上尿路结石的微创治疗进展

熊雷 王东家 陶欣 欧文 王勇

(1长春中医药大学，吉林 长春 130021；2吉林省人民医院泌尿外科)

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，在全球都有着较高的发病率，但又因为饮食、生活环境、地域及人种等因素的不同，各地发病率也略有不同，其中北美的发病率最高，为7%～13%，欧洲次之，为5%～9%，而亚洲的发病率则相对较低，为1%～5%〔1〕。根据最新流行病学统计发现我国的成年人泌尿系结石总体发病率约为5.8%，其中男性约6.5%，女性为5.1%，且呈现出逐年上涨的趋势〔2〕。而对于上尿路结石的治疗，也一直是研究的热点和难点。伴随着医疗设备和微创技术的不断发展，渐渐进入了以体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石(URL，硬镜和软镜)和经皮肾镜碎石(PCNL)等为主的“微创”时代〔3〕。

1 ESWL

ESWL自20世纪80年代诞生以来，便在上尿路结石的治疗上具有重要地位，尽管近年来对于输尿管软镜和超微经皮肾镜技术的研究热潮导致体外碎石应用率有所下降〔4〕，但最新的欧洲泌尿外科学会(EAU)和美国泌尿外科学会(AUA)指南〔5〕均推荐将ESWL作为<20 mm的非下盏肾结石和<10 mm的输尿管上段结石的一线治疗方式。早期认为在ESWL前常规留置支架管可以提高结石清除率(SFR)等，但最近研究表明术前放置支架管对SFR无明显提高〔6〕，并且支架管的置入及取出均增加了患者的费用及痛苦，因此不建议术前常规放置支架管。关于冲击波的频率及能量的选择，最新研究证明将冲击波频率从120次/min降到60～90次/min可提高SFR，并降低对于组织的损伤〔7〕；采用14～18 kV逐级增能法相比于固定18 kV电压法的治疗方式，可以将对肾周损伤的发生率由13%降低到5.6%〔8〕。新研制的冲击波促排石系统，通过多波源的设置，可以将碎石屑从集合系统推动至输尿管，实现碎石及排石同步进行，提高治疗效率〔9〕。既往对于α-受体阻滞剂如坦索罗辛等促排石疗效具有争议，而最近的一项研究表明其对于ESWL术后促进早期排石及减少镇痛药使用具有明确疗效〔10〕，在今年发布的指南〔5〕中明确指出α-受体阻滞剂可以促进结石排出，尤其适用于中下段输尿管结石，推荐用于ESWL术后辅助排石。除了药物之外，近年来新出的物理震动排石(EPVL)机，具有排石过程简单、可重复、费用低及安全等优势渐渐应用于临床，陶荣镇等〔11〕研究报道在ESWL术后利用专业排石床辅助治疗，其2 w SFR为88.6%，较未使用排石床的患者可以提高SFR、缩短排石时间、减轻术后疼痛等。既往为了缓解冲击波对组织的损伤，建议重复碎石需间隔10～14 d，而最新的指南〔5〕指出，对于肌性结构的输尿管，可以将间隔时间缩短为1 d。

2 URL

输尿管镜一经问世就体现出对上尿路尤其是输尿管结石的独特治疗优势而广受泌尿外科医师的喜爱，输尿管镜联合钬激光碎石已成为被广泛认可的一种微创治疗方式。随着医疗技术的进步，我国自主研发出末段可弯硬性输尿管镜(孙氏镜)，该镜末段可弯曲，能到达肾盂并观察及治疗的范围较硬镜更广；其刚性镜体，同轴转向较软镜更好；伴有出水通道，降低术中对于肾盂的压力，减少术后感染等风险；术者可采取坐位单手操作，提高舒适度〔12〕。孙氏镜应用于泌尿系结石治疗的安全性和有效性在体内外实验中已得到验证〔13〕。硕通组合镜则是同时具有标准镜和碎石镜，其输尿管鞘置入过程中全程可视，相比于常规软性输尿管镜的盲推更安全、高效；术中连接负压吸引装置，可以更好地控制肾盂内压力，降低术后感染的发生；其净石率为83.5%〔14〕。

输尿管软镜碎石术(FUL)于20世纪80年代就初步应用于肾脏集合系统疾病的诊断及治疗，最初的输尿管软镜因成像差、操作烦琐、成本昂贵等难以广泛应用于临床，随着近十年激光碎石、电子成像系统的成熟使得软性输尿管镜得到飞速发展，呈现出百花齐放的局面。由美国一项多中心研究结果显示：近年来FUL的应用率较前具有明显的上升趋势〔15〕。我国相对于欧美在FUL应用上起步较晚，但近5年的使用率仍突飞猛进〔16〕。早期输尿管软镜为不可拆卸的一体镜，具有成像清晰，同轴性较好等优势，但造价高，使用过程易于损坏，维修成本贵等，使得临床推广应用较为困难。随着医疗工程学、材料学等技术的不断完善，新的输尿管软镜不断涌出，国内外均研制出可拆卸式输尿管软镜(少刚镜、铂立-输尿管软镜等)，将原一体镜在手术过程或消毒中易于损坏的部分及昂贵的成像系统设计成可拆卸式，大大降低了维修量及维修费用；并且还可以更换镜鞘继续连台使用；其外鞘和镜体间隙充足，利于注水回流及碎石屑排除，有效控制术中肾内压力，降低术后感染风险。有研究报道使用可拆卸式输尿管软镜治疗上尿路结石取得和一体镜相似的治疗效果，其结石清除率为83.3%～96.6%〔17～20〕。一次性电子输尿管软镜(斑马-电子输尿管软镜)的出现进一步丰富软镜市场，其镜体外径8.6 Fr，且头端仅7.4 Fr，更有利于进入输尿管并较少对输尿管黏膜的损伤；头端可上下弯曲275°，即使插入激光光纤对其几乎无明显改变，弯曲半径仅8 mm，有助于更全面的观察肾盂及肾盏；1∶1的扭矩使得同轴性较好，手柄握持符合人体工程学，具有较好的握持感。Davis等〔21〕研究报道使用一次性电子输尿管软镜取得和其他可重复使用的输尿管软镜相同的治疗效果却大大降低了交叉感染的风险。

3 PCNL

PCNL是通过影像学引导下利用穿刺针经皮及肾盏穹隆穿刺进入集合系统，建立皮肾通道，再扩张通道并碎石。因PCNL创伤小、恢复快等优势，目前国内外各大专业医学会指南〔5〕均将其作为>20 mm的肾结石和复杂性/鹿角结石的一线治疗方式。既往文献表明穿刺通道的大小与术后出血、肾损伤呈正相关〔22〕。因此近十年国内外均致力于如何缩小皮肾通道的同时保持较高的结石清除率和较低术后并发症发生率。当前，应用于临床的主要包括F24-30的标准通道、F14-22的微通道(mPCNL)〔23〕、F11-13的超微通道肾镜(UMP)〔24〕、F10-14的超细通道肾镜(SMP)〔25〕、F4.85-8的微小通道肾镜(Micro-PCNL)〔26〕及F4.2的针状肾镜(needle-perc)〔27〕等。Zeng等〔25〕提出SMP采用具备负压吸引的F10-14的外鞘和F7的肾镜进行手术，镜体与外鞘的间隙充足，能够在碎石的同时将注水和碎石屑吸出体外，可以有效控制肾内压和缩短手术时间。其团队实践证明采用SMP治疗<25 mm的肾结石是有效且安全的，其总体净石率约95.8%；在此基础上进一步改良SMP，将连接负压吸引的外鞘扩大到F18，称为Enhanced super-mini-PCNL(eSMP)，并进行前瞻性研究证明了对于20～50 mm较大的肾结石依然是安全、有效的，其净石率约为91.3%〔28〕。有学者〔27〕进一步提出needle- perc，实现无管化治疗，该肾镜主要由穿刺外鞘和针柄组成，其外鞘仅F4.2；针柄尾部为三通管，分别连接液体灌注、视频光纤、碎石激光。在穿刺的同时建立起碎石通道。实践证明利用针状肾镜治疗肾结石安全、有效、并发症少及SFR高，约为89.2%。可视穿刺肾镜使得整个穿刺过程清晰可见，很好地避免了以往近似盲穿的缺点，使穿刺更加精准，缩短手术时间、降低出血风险，并保持较高的SFR〔29〕。

4 腹腔镜切开取石术(LP)

LP应用于临床已40余年，在部分复杂的输尿管、肾盂结石的治疗上依然具有重要地位。孟庆军等〔30〕研究发现经腹腔途径和经腹膜后途径均安全、有效，经腹膜后途径主要适用于中、上段输尿管结石，经腹腔途径主要适用于中、下段输尿管结石。毕学成等〔31〕研究发现经腹膜后途径手术，具有解剖清晰，肠道干扰少，术中出血少，术后恢复快，并发症较少等优点。目前国内多采用经腹膜后途径。

5 多镜联合取石术(Multiple endoscopy)

对于绝大多数的上尿路结石，通过上述单一术式即可获得良好的治疗效果，但对于少数复杂性结石，采用多镜联合治疗效果更佳。如面对微创治疗的难点：鹿角型结石，PCNL为首选术式，但仍需要建立多通道或行多期手术治疗才可以取得较为满意的疗效。因此临床上进行多镜联合治疗的探索，输尿管软镜联合PCNL治疗〔32〕，或利用针状肾镜联合PCNL治疗〔33〕等，均证实多镜联合术式安全、有效，可以降低出血、肾脏损伤等并发症的发生，并提高一期SFR。再如肾盂输尿管连接处梗阻合并结石，既往开放肾盂成形术联合肾盂切开取石术为标准术式〔34〕，最近有研究证明采用腹腔镜联合输尿管硬镜、软性膀胱镜、孙氏镜等〔35〕可以取得和开放手术相同的疗效，且能够减小创伤、加速恢复、减少住院时间等。

6 常用碎石设备

常用碎石设备主要有超声碎石、气压弹道碎石、液电碎石、激光碎石等。其中激光碎石应用最为广泛，钬激光更是被认为是泌尿系结石激光治疗的金标准〔36〕。随着近些年对激光技术的不断发展，现已将摩西技术(MT)应用于钬激光，即MT钬激光，可以先后发出两种不同的脉冲，第一个类似于普通钬激光的低能量脉冲，可以形成一个与结石之间水密度较低的“通道”，紧接着在发出一个具有更高能量的第二个脉冲，通过“通道”直达结石表面，大大降低了能量的消耗，使得碎石更加粉末化。与此同时，“通道”形成一个相对低压力区，对结石具有“回吸”的作用，减少结石的位移，提高碎石效率。新出现的铥激光(TFL)相比于钬激光具备更低的脉冲能量、更高的脉冲频率以及更长的脉宽，使得在碎石时具有更好的粉末化效果和更小的位移〔37，38〕，Traxer 等〔39〕在一项临床研究的报道中指出：在相同能量下，TFL碎石效率是钬激光的1.7～4.0倍。被认为有望成为下一个激光碎石的金标准〔40〕。最新一代EMS Trilogy碎石系统，将原来复杂繁多的主机、手柄及探针等精简为一个主机和探针，并同时具备超声、气压弹道和负压吸引功能，使得在碎石的同时吸住结石，避免结石上移，且同时将粉碎的结石及时吸出体外，使得术中操作更加简便，手术时间更短，充分体现出微型化、可视化、整合化、高效化等特点〔41〕。

综上，对于上尿路结石的治疗，微创化甚至无创化是未来发展的大趋势，ESWL、URL、FUL、PCNL及LP又具有各自的特点，而上尿路结石情况复杂，因此在具体术式的选择上临床医师应充分考虑结石的大小、部位、硬度及患者实际情况，选择患者最受益且医师擅长的手术方式。