2型糖尿病伴老年牙周炎患者口腔保健综合管理

薛伟 程玉霞 李丽君 汤楚华

(战略支援部队特色医学中心 1口腔科 北京 100101；2内分泌科)

糖尿病是以血糖代谢障碍为主要病理特征的代谢性内分泌疾病，我国成人平均发病率为11%～12%，因人口平均年龄的增长、肥胖等相关疾病发生率上升、饮食结构的改变，糖尿病发病有可能变得更高〔1〕。牙周病是常见的口腔健康问题，我国老年人牙周病患病率达80%以上〔2〕。糖尿病与牙周炎关系密切，朱习华等〔3〕研究表明，牙周炎患者并发糖尿病的患病率是非牙周炎患者的2.36倍。牙周炎是糖尿病的风险因素，糖尿病合并牙周炎更容易出现其他口腔问题，还影响糖尿病的综合管理。本文就糖尿病患者口腔保健的综合管理进行综述。

1 糖尿病与牙周炎的关系、口腔保健重要性

1.1糖尿病与牙周炎关系 糖尿病是牙周炎的危险因素，血糖控制越差，则越容易出现牙周炎，糖尿病会影响牙槽骨吸收、附着丧失。糖尿病所致宿主免疫改变，引起口腔微生态环境改变、炎症因子改变等〔4〕。目前普遍认为糖尿病影响牙周炎与白细胞功能下降、单核巨噬细胞反应性增强、蛋白激酶(PK)C激活、糖基化终末产物(AGEs)反应有关〔5〕。

反过来，牙周炎也会影响糖尿病，循证研究显示伴有牙周炎的糖尿病患者出现心血管事件、糖尿病肾病等并发症风险明显上升，同时还影响血糖控制，是血糖未获得控制的危险因素。这可能与牙周炎所致膳食结构及饮食习惯的改变、局部慢性炎症产生的炎症因子入血所致胰岛素抵抗有关〔4〕。

1.2糖尿病口腔保健的意义 糖尿病与牙周炎存在密切关系，病因存在相似性，糖尿病患者口腔保健有助于减轻口腔问题带来的负面影响。通过减少牙周致病菌来减少重度糖尿病患者的胰岛素抵抗，从而恢复胰岛素敏感性，改善患者的血糖控制，提升糖尿病二三级管理水平，降低并发症及相关疾病发生风险。美国第三次国家健康和营养调查分析显示，糖化血红蛋白(HbA1c)在9%以上的糖尿病患者罹患牙周炎的概率是非糖尿病者的3倍，血糖控制较好的患者罹患牙周炎的概率可以下降1.56倍，meta分析显示牙周基础治疗能够使HbA1c下降0.4%〔6〕。另外，Munenaga等〔7〕针对6 000例非糖尿病患者长达7年的前瞻性调查显示，中重度牙周炎会提升糖尿病发生风险。日本学者Ota〔8〕的一项前瞻性调查显示，HbA1c每下降1%，糖尿病相关死亡终点事件、急性心肌梗死、微血管并发症发生风险分别下降21%、14%、37%。口腔健康与动脉粥样硬化、慢性胃炎、类风湿关节炎等疾病有关，是多种慢性系统性疾病的危险因素，甚至是独立危险因素〔9〕。牙周病被列为糖尿病的第六大并发症〔10〕。牙周治疗可以降低或延缓并发症发生，改善糖尿病患者的生活质量，减轻经济负担〔11〕。

2 2型糖尿病伴牙周炎的老年患者口腔保健的知信行调查

2.1患者调查 意大利调查显示约72.2%的糖尿病患者刷牙2次/d，约94.6%患者至少刷牙1次/d，美国一项调查显示约67.7%的患者知晓糖尿病与牙周疾病的关系〔12，13〕。Eldarrat等〔16〕的调查结果显示，40%的患者每年口腔科检查一次，仅有14%的患者定期进行口腔科检查。

钟秀芬等〔15〕、鲁铭等〔16〕调查分析显示，糖尿病患者对口腔保健知识的知晓率低，对糖尿病更易发生牙周病等认识评分更低，接受过口腔健康知识教育率仅为3%，与王玫〔17〕对2型糖尿病合并牙周炎患者口腔保健情况的调查结果一致。李艳玲等〔18〕一项针对2型糖尿病的老年患者口腔保健需求调查显示，2例经历过严重口腔健康并发症，仍然未考虑2型糖尿病对口腔保健需求的影响，对保健有一定的认识，但认识非常少。一项基于中国人群大样本10 473名对象的口腔卫生行为调查显示，11.9% 1年内看过牙医，33.7% 5年内看过牙医，46.3%从未看过牙医，87.6%未洗过牙，行为与性别、人口的城乡来源、人口来源地域、年龄等因素有关〔19〕。

2.2现存问题 2型糖尿病老年患者合并牙周炎口腔保健问题主要包括：①2型糖尿病老年患者知信行水平欠佳，对糖尿病、牙周炎之间的关系认识明显不足，缺乏对口腔保健行为的认识，如刷牙方法、出血后及时就医等。因缺乏足够的认识，对口腔保健的重要性缺乏足够的重视，口腔保健的自我管理行为较差，如刷牙次数不足、洗牙率较低，牙齿出血后未能及时就诊，看牙医率较低等。②医院等医疗机构对糖尿病患者的牙周保健能够提供的支持及健康教育明显不足，不仅健康教育的覆盖率低，相关内容也非常少，主要针对有症状的牙周炎患者。

3 提升2型糖尿病伴牙周炎老年患者口腔保健知信行水平

3.1提升口腔保健知识掌握水平 通过个体化、综合化的健康教育，帮助老年人掌握更多的糖尿病与口腔疾病相关知识、口腔保健知识等，主要包括每天刷牙次数、每次刷牙时间3 min以上、竖式刷牙、牙线使用、定期洁治、每年进行2次及以上的口腔检查等。师天鹏等〔20〕一项关于不同刷牙次数和刷牙时间对2型糖尿病患者牙周附着影响的调查显示，除≥75岁的2型糖尿病患者外，其余各年龄段的患者每天刷牙≥2次与<2次者相比，其牙周附着丧失程度显著减轻(P<0.05)，每天刷牙≥2次且每次≥2 min者与每天刷牙≥2次且<2 min者相比，其牙周附着丧失程度显著减轻(P<0.05)。现有健康教育的方法主要以口头宣教为主，也可发放手册、相关视频文件，形式主要以一对一宣教、集体宣教、网络远程宣教、同伴健康教育、动机性访谈等为主〔21〕。

3.2提升口腔保健重视程度 帮助患者了解更多的糖尿病和口腔保健知识的同时，医护人员可通过与患者建立良好的医患、护患关系，定期电话随访，提高患者及其家属对口腔保健行为的重视程度。举证论证、病友支持等是提升患者对疾病管理重视的重要方法。

3.3培养良好的口腔保健行为习惯 对2型糖尿病伴牙周炎老年患者进行行为干预，主要是通过随访完成，随着信息技术的提升，干预效果明显提升。研究显示，通过以牙菌斑控制等为目标的疾病管理方案，能够提升2型糖尿病老年患者的口腔保健水平，从而提升血糖控制水平，降低糖尿病相关并发症等不良事件发生风险〔22，23〕。

4 2型糖尿病患者牙周病治疗护理与多学科合作

循证研究显示，在内分泌科、老年科等科室，开展健康教育等工作，能够明显提高患者口腔保健知识掌握情况〔24，25〕。因此，要加强相关科室医务人员的培训与宣教。

针对糖尿病合并牙周炎的卫生支持，需要注意以下几点：①重视专业化，门诊、内分泌科、口腔科、老年科是主要科室，制定成熟的糖尿病口腔管理策略，如评估患者的口腔状况、根据口腔细菌种类选择漱口液、与口腔专科医师交流学习、每日口腔护理指导等〔26〕。②依托于现有的慢性病管理系统，需要将口腔保健内容纳入已经比较成熟的糖尿病管理体系之中，特别是在社区，需要利用社区的卫生资源，为糖尿病合并牙周炎患者，提供咨询、口腔保健、口腔检查、牙周炎治疗、转诊等服务。

对于2型糖尿病合并牙周炎老年患者的口腔保健，从护理技术需要注意以下两点：①需要分析不利于牙周炎治疗、口腔健康状态维持的因素，比如是否有反复性的口腔黏膜病变、是否存在免疫失衡情况、血糖控制情况、日常饮食情况、合并其他牙病如龋齿，老年2型糖尿病患者本身容易伴有这些危险因素，不利于牙周病的治疗管理，在牙周病治疗护理时，需要综合考虑，进行保健指导，对症处理。比如维生素D缺乏与胰岛素功能减退、牙周病都存在相关性，必要时推荐开展维生素D含量检测，若存在不足，应及早补充〔27～30〕。老年2型糖尿病患者往往使用多种药物，许多药物会影响牙周病的治疗，如抗生素、维生素 K、奎尼丁，奎宁，磺胺制剂，口服抗糖尿病药等，增加牙龈出血风险。对于筛查到不利因素，需要重视医护一体化，制定落实科学的护理干预对策。对于长期使用华法林的患者，需要监测患者的国际标准化比值(INR)水平，当INR>4.5时，出血风险显著增加〔31〕。护士的主要任务是配合做好采样送检、用药的健康教育、术后延续性护理，提高患者的用药依从性，术后恢复抗凝阶段，监测INR，及时停用抗凝药物，避免导致INR过高引起出血。②2型糖尿病患者还容易出现出血表现，要重视出血的预防，了解引起出血的全身因素、局部因素，如血压高变异性会增加口腔内毛细血管破裂风险，进行干预指导，高出血风险患者延长膳食管理的时间，自行有效的自我监测，出现出血后立即来院。 对于以牙周炎就诊的2型糖尿病患者，需多学科的合作，为患者提供更全面的口腔保健、糖尿病管理指导。

综上，医疗机构特别是基层医疗机构本身缺乏针对2型糖尿病患者进行口腔保健的护理支持措施，口腔科受科室专业特点限制，在治疗牙周病时对2型糖尿病患者未能给予更多的卫生指导。老年患者本身缺乏对2型糖尿病、牙周病、口腔保健之间关系的科学认识，口腔保健水平差。今后开展相关护理活动的关键在于将口腔保健护理常规化，医疗机构特别是基层、社区卫生机构，需要将口腔保健内容纳入2型糖尿病疾病管理范畴，重视发挥健康教育干预作用，依托于现有的慢性病管理体系，提升老年患者的口腔保健知信行水平。口腔科、内分泌科、老年科等相关科室需要加强协同，制定规范化的会诊服务体系，重视对相关科室的医务人员进行培训，提升2型糖尿病口腔保健专业化水平。在内分泌科门诊，需要重视对2型糖尿病患者口腔问题的筛查、口腔保健知信行的评估，筛查高危对象，采取个案管理、团体宣教、视频宣教、同伴教育等方法，全面提升2型糖尿病患者口腔保健知信行水平。