杨廉方运用健脾养心汤治验举隅※

廖成荣,田丙坤,杨 航,刘 雨,杨英姿,指导老师：杨廉方

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳712046;2.重庆市垫江县中医院,重庆408300)

杨廉方老中医为重庆市名中医,第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医药专家传承工作室导师,《中国民间疗法》杂志编委,从事中医临床工作56年,积累了丰富的临床经验。杨廉方老师创立了健脾养心汤、安胃煎、安神煎、调肝健脾汤等多首经验方,临床效果显著。现将健脾养心汤组方方义及3则临证验案介绍如下。

1 健脾养心汤方义分析

健脾养心汤是杨廉方老师根据自身理解及临证筛选所创立的方剂,组方理论来自其对心脾相关理论的理解。心主血脉,主神明,为五脏六腑之大主,具有统帅全身生理及心理活动的功能,故有“心者,君主之官,神明出焉”的记载。脾主运化,主升举,主统血,为后天之本,气血生化之源,为心行使君主之职提供物质基础,故有“脾者土也,治中央”的记载,如脏腑平谧,心脾安序,气血调和,则百病不生。在此思想指导下,杨廉方老师创立了经验方健脾养心汤[1],本方由生脉散与六君子汤加味而成,药物组成：太子参30 g,麦冬、丹参、瓜蒌、白术、茯苓各18 g,陈皮12 g,五味子、法半夏各9 g,甘草片6 g。

方中太子参甘平,归脾、肺经,能益气健脾,生津润肺,具有保护心肌、免疫调节、抗氧化、抗应激、降血脂、降血糖及保护肠道、肾脏等作用[2]。麦冬甘寒,归心、肺、胃经,能养阴生津,润肺清心,含有皂苷、高异黄酮、多糖等活性成分,具有保护心血管、抗肿瘤、抗氧化、降血糖、降血脂、免疫调节等作用[3]。两者同用,有健脾养心之功,为君药。

白术甘温,归脾、胃经,能益气健脾,燥湿利水,白术中的挥发油、多糖、白术内酯是其发挥诸多药理作用的物质基础,对消化、泌尿、免疫、神经等系统均有调节作用,可治疗胃肠溃疡、便秘、腹泻、免疫力低下等疾病[4]。茯苓甘淡平,归心、肺、脾、肾经,能利水渗湿,健脾宁心,增强机体免疫力,其中茯苓多糖具有明显的抑制肿瘤、抗炎、保护肝脏等作用[5]。陈皮苦温,归肺、脾经,能理气健脾,燥湿化痰;半夏性温,归脾、胃、肺经,能燥湿化痰,和胃降逆。研究发现,陈皮、半夏可能是通过P13K和p-Akt通路而调控超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及衰老相关β-半乳糖苷酶(SA-β-Gal)水平,达到延缓衰老、预防动脉粥样硬化的作用[6]。四药合用,使脾气运化得力,水湿行滞流畅,增化痰之力,绝生痰之源,进而达到养心之职,共为臣药。

瓜蒌甘寒,归肺、胃、大肠经,能宽胸散结,清热涤痰,润燥滑肠,具有扩张冠状动脉、改善微循环、降低血清胆固醇、防止动脉粥样硬化、抗血小板聚集、防止血栓形成、保护缺血心肌、提高耐氧能力、抑制炎症等作用[7]。丹参苦微温,归心、肝经,能活血祛瘀,宁心安神,具有保护血管内皮细胞、抗心律失常、抗动脉粥样硬化、改善微循环等作用[8]。五味子酸甘温,归肺、心、肾经,能益气生津,补肾宁心。现代药理学研究发现,五味子中的木脂素类成分对中枢神经、心血管、肝脏、肾脏和生殖系统均有影响,具有抗氧化、抗肿瘤、抑菌等作用[9]。以上三者共为佐药。甘草甘平,归心、肺、脾、胃经,能补益和中,调和诸药,为使药。

健脾养心汤用药平和,所选之药多归心、脾两经,且无峻猛之弊,共奏健脾养心生脉之功,由心脾两虚所致或需心脾同治的病证均可选用。或问既为治心脾两虚或需心脾同治的病证,为何不选用归脾汤?杨廉方老师指出,归脾汤也针对心脾两虚证,但是养心生脉之力不足,而健脾养心汤抓住要点,分而治之,经长期实践,疗效不逊于归脾汤,故用本方更为稳妥。

2 病案举隅

2.1 心悸 患者,男,64岁,2016年11月26日初诊。主诉：闻及异味则心慌、心悸2年。2年前因感冒后出现咳嗽、鼻不知味,随后出现心慌、心悸,于某院对症处理,感冒痊愈,但是遗留一怪病,即闻及异味则心慌、心跳明显,且轻微胸闷,伴太阳穴处昏胀,持续数天方可缓解。故求治于杨廉方老师。查舌质淡润,边有齿痕,苔薄黄,脉弦数。中医诊断：心悸;辨证：心脾两虚,肺窍不利。选用健脾养心汤加减治疗。处方：太子参30 g,麸炒白术、茯苓、麦冬、丹参、瓜蒌、菊花、蔓荆子、柴胡各18 g,苦杏仁15 g,陈皮12 g,法半夏9 g,石菖蒲10 g,五味子、甘草片各6 g。7剂,每日1剂,水煎服。患者因无联系方式未随访,2019年7月12日患者因他病就诊,诉上方用药7剂后,至今未再发病。

按语：本例患者发病多为闻及异味所致,细问则知其首次发病有感冒病史,脾虚肺弱,肺窍不通,失于灵活,则闻及异味;脾虚日久,心脉失养,则心悸。故治以健脾养心、生脉利窍为法。在健脾养心汤基础上,加苦杏仁宣肺开窍;加菊花、蔓荆子清利头目,消除胀满;加柴胡引药直达病所;加石菖蒲开窍醒神,《神农本草经》记载：“石菖蒲,主风寒湿痹,咳逆上气,开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声。”药证相符,故7剂而顽疾得愈。

2.2 不寐 患者,女,27岁,2018年6月12日初诊。主诉：不自主心慌、寐差2个月。患者体形偏胖,近半年以节食减肥,但体质量不降反升。2个月前,患者出现劳累后不自主心悸,伴汗出明显,休息后可缓解,寐差,几乎通宵不寐,少神,乏力,记忆力差。舌质淡,苔白腻,脉弦细。中医诊断：不寐;辨证：心血不足,血不养心。治以健脾养心、生脉安神为法。处方：太子参、首乌藤各30 g,麦冬、酸枣仁、麸炒白术、茯苓、龟甲(先煎)、龙齿(先煎)、丹参各18 g,石菖蒲10 g,陈皮12 g,法半夏9 g,远志、五味子、甘草片各6 g。6剂,每日1剂,水煎服。同时嘱患者规律清淡饮食,注意休息。

2018年6月19日二诊：服药后,心悸频率减少,自觉耐累力增加,仍寐差,每夜入睡4 h左右,舌脉同前。药证相符,故继续以原方加减调治,以巩固疗效。处方：太子参30 g,丹参、麸炒白术、茯苓、麦冬、龙齿(先煎)、龟甲(先煎)、酸枣仁各18 g,陈皮12 g,远志4 g,石菖蒲10 g,五味子、甘草片各6 g。6剂,每日1剂,水煎服。

按语：本例患者因节食损伤脾胃,而脾胃为后天之本,脾胃损伤则气血生化乏源,导致心血不足,心脉失养,故心悸;汗为心之液,心气不足,故汗出;心血不足,血不养脑,心神失养,神不得养,故不寐;脾病则四肢不用,故乏力;舌质淡、苔白腻、脉弦细均为心脾气血两虚之证。故选用健脾养心汤健脾养心生脉。孔圣枕中丹出自《备急千金要方》,由龟甲、远志、龙骨、石菖蒲组成,能滋阴宁心,潜镇安神,杨廉方老师借鉴其组方精义,用龙齿代替龙骨,以加强镇惊安神之力,加酸枣仁、首乌藤养血安神。以此加减,终获良效。

2.3 胃脘痛 患者,女,66岁,2017年6月25日初诊。主诉：胃脘部隐痛半年。半年前,患者因进食不当出现胃脘隐痛,伴胀满,反复发作,导致身体消瘦。曾行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。刻诊：胃脘部隐痛胀满,进食不当时明显,饥饿时心慌、心乱、汗出,纳食则无味,寐差,大便干结,小便正常。舌质淡,苔薄黄,脉弦细。中医诊断：胃脘痛;辨证：脾胃虚弱,兼心气不足。治以健脾益气养心、调肝理气为法。选用健脾养心汤合四逆散加减治疗。处方：柴胡、白芍、麦冬、白术、全瓜蒌、茯苓各18 g,延胡索、紫苏梗各15 g,太子参30 g,陈皮、枳壳各12 g,竹茹10 g,法半夏、五味子各9 g,甘草片6 g。6剂,每日1剂,水煎服。同时嘱患者规律清淡饮食。

2017年7月2日二诊：服药后胃脘痛缓解,纳食增加,未再出现心慌、心乱,仍有汗出,夜寐欠佳,二便调。舌质淡,苔薄白,脉弦细。守上方去瓜蒌,加焦麦芽18 g,继服10剂后诸症消失,随访半年未复发。

按语：本例患者因进食不当,损伤脾胃,肝气横逆犯胃,故而出现胃脘隐痛胀满;饿时心慌,纳食则无味,提示中气虚弱;汗出提示病及于心。治以健脾补中、疏肝理气、养心止汗。故选用健脾养心汤益气健脾、养心生脉,四逆散疏肝理气,加竹茹除虚烦,加延胡索、紫苏梗理气调中,终获佳效。

3 小结

健脾养心汤是杨廉方老师临证常用的基本方,其组方严谨,运用恰当,临床疗效显著。以上3则医案虽分属不同疾病,但是具有相同的病机,故而均以健脾养心汤为主方加减治疗,并获得良好的疗效。