磁共振成像对乳管内病变的诊断价值

胡华宇，李席如

1.南开大学医学院，天津 300071；2.解放军总医院第一医学中心普外科，北京 100853；*通讯作者 李席如 2468li@sina.com

动态增强磁共振（dynamic contrast enhancedmagnetic resonance imaging，DCE-MRI）的软组织分辨能力较高，且无创、无辐射，能提供病灶血供分析，近年来越来越多地应用于乳腺疾病检查，结合扩散加权成像（DWI）、磁共振波谱成像（MRS）可以从形态及功能等方面分析病灶，对乳腺癌的诊断及预后有重要价值[1]。导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一种未突破基底膜的乳管内病变，占乳腺癌的2%～30%[2]，且有发展为浸润癌的倾向，早期治疗会使DCIS患者受益。然而，导管内病变病灶隐匿，有时不能被传统的乳腺检查检出或鉴别[3]。本综述拟探讨MRI对乳管内病变的诊断价值。

1 MRI对乳管内病变的诊断

乳管内病变主要包括DCIS、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（又称为浆细胞性乳腺炎）、乳管急慢性炎症等。导管内病变以乳头溢液为主要临床表现。以往将乳腺导管造影作为病理性乳头溢液患者的首选检查，但它不易在阳性导管图上区分病变的良恶性，Meta分析显示其合并敏感度和特异度分别为69%和39%[4]；该检查为侵入性，耗时较长，要求检查当天必须有乳头溢液，限制了其在临床上的应用。既往钼靶对乳头溢液的诊断敏感度为9.5%～26.0%，特异度为38.0%～98.4%[5-6]，故钼靶检查阴性不能排除任何诊断。超声诊断有病理性乳头溢液的导管内病变比钼靶检查更准确，敏感度为46.4%～80.0%，特异度为42.9%～87.0%[5-8]，它能更清楚地观察扩张的导管及管内低回声内容物，然而部分DCIS在超声中常为阴性而漏诊。乳管镜是乳头溢液的新型检查方法，敏感度为80%，特异度为71%[9]，并可对病变进行定向切除和病理诊断，甚至可在管内给药；但乳管镜对导管远端病变的观察有一定的局限性，技术要求苛刻，在很多机构中尚未开展。

MRI因其高敏感度近年广泛用于乳管内病变的诊断。在以病理性乳头溢液为主要症状的患者中，部分患 者超声和钼靶显示正常，但MRI显示为恶性肿瘤[10]。因此对应有乳头溢液症状的患者，当钼靶及超声检查为阴性时，应推荐DCE-MRI检查[4]。Baydoun等[11]报道MRI在病理性乳头溢液患者中的诊断敏感度为75%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为67%，总结多项报道其合并敏感度与特异度分别为92%和76%[4]。与乳腺导管造影相比其优势在于患者依从性和舒适性更高，同时可对2个乳房成像，且可评估淋巴结及皮肤与邻近组织的关系。MRI正逐渐替代乳腺导管造影作为病理性乳头溢液患者钼靶、超声阴性时的进一步检查方法。

MRI显示导管内乳头状瘤多为界限良好的圆形或椭圆形肿块样强化，对比其他良性病变（纤维腺瘤、炎症等）大部分显示导管扩张。Wang等[12]报道良性导管内乳头状瘤的时间-强度曲线（TIC）曲线以流出型为主，b=1000 s/mm2时其表观扩散系数（ADC）值为（1.17±0.24）×10-3mm2/s，与小浸润癌的（1.13±0.18）×10-3mm2/s相似，因此不能单用ADC值诊断本病。导管内乳头状瘤多发生于血供丰富的乳管，易引起乳管内血性溢液，在快速增强的TIC曲线鉴别诊断中应考虑本病的可能。

DCIS在DCE-MRI形态学上最常见的是非肿块样强化，如线状、片状、沿导管走行、节段样、簇环状，DCIS沿导管侵犯，可累及某支导管或整个导管束，故节段样或导管样强化最常见[13-14]，前者表现为指向乳头的三角样，后者为指向乳头的单线或多线状。Sarica等[15]将导管病变分为3个图像模式：①扩张导管内肿块型；②管外囊内肿块型；③节段性或导管性增强模式。以上3种模式均称为“导管征”，无导管征的MRI可用来预测良性病变，节段性增强模式通常提示导管内乳头状癌或具有异型性的增殖性病变，可能与DCIS周围的毛细血管分布有关[15]。另一项以超声检查为例的早期研究也证明节段性扩张的导管征象在恶性病变中更常见[16]。结合MRI上ROI的功能学分析有助于进一步了解病灶。乳腺导管扩张症在DCE-MRI表现为导管样增强伴管壁增厚，乳头后可见广泛扩张导管。Song等[17]研究显示其TIC曲线以Ⅰ型或Ⅱ型为主，平均ADC值为（1.30±0.19）×10-3mm2/s；恶性病变TIC曲线以Ⅱ型或Ⅲ型为主，平均ADC值为（1.03±0.32）×10-3mm2/s。此外，DCIS多为段样、内部簇环状强化，T1像预扫导管分支状高信号，部分病灶延迟期向心性扩散；乳腺导管扩张症常为区域性分布，强化方式多为离心扩散[18]，MRI结合超声有助于提高其准确率[19]。

MRI在诊断上有一定的假阳性率（疑似病变的图像与病理性乳头溢液无关，包括瘢痕、纤维囊性疾病等）；MRI对DCIS患者的特异性有限，阳性预测值变化较大（25%～84%）[20]；MRI对微钙化不敏感，部分DCIS患者钼靶检查为阳性，但MRI检查为阴性，造成一定的假阴性率；MRI不适用于幽闭恐惧症患者，成本较高、检查周期较长。

2 MRI对乳管内病变的手术及术后管理

乳腺MRI可检出钼靶、超声、临床触诊均为阴性的乳管内病变，如果对病灶进行穿刺活检或切除，均不可通过上述3个方式定位。体表标志物或计算机辅助的立体定向装置的MRI定位可实现对病灶的定位与活检[21]。用弹簧加压装置对管道内或紧邻管道的病变活检时，第一针会使导管减压，从而使后面的活检困难，而MRI辅助真空活检装置能获得充足的样本。

目前可使用MRI引导的真空辅助乳腺活检技术对导管内乳头状瘤进行定位。导管内乳头状瘤和其他引起乳头溢液的导管内良性病变的手术可采用超声结合亚甲蓝的方法定位，但超声有时并不能清晰地显示病变，亚甲蓝注射的方法局限于乳头溢液症状的患者，导管内病变的占位作用也使得亚甲蓝无法到达导管远端。而MRI几乎可显示全部病灶范围，采用MRI指导导管内乳头状瘤手术与传统方法相比，病变切除更彻底，术后复发率更低[22]。

DCIS在钼靶上显示为微钙化，以往将钼靶上的微钙化作为活检指征，但数据显示微钙化对恶性肿瘤的阳性预测值仅约30%[23-24]。MRI可对钼靶上的微钙化进行再次分级，Meta分析显示[24-25]，MRI对钼靶乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）3级微钙化病变阴性预测值变化较大，约76%～97%，不能排除恶性肿瘤；钼靶BI-RADS 5级的微钙化病变的阳性预测值达94%，无需采用MRI排除；对于钼靶BI-RADS 4级微钙化的病变，根据MRI病变是否增强对其进行风险评估，可将部分BI-RADS 4级的微钙化病变降为3级，从而避免不必要的活检手术。

MRI可显示DCIS的导管内延伸，延伸到乳头的DCIS表现为管周增强或线性增强，此类病变需进行乳头切除[26-27]。因钼靶通常仅检出DCIS的钙化成分从而低估了病灶的实际大小，造成手术的阳性切缘，病灶的图像和病理大小范围差距平均约4.6 mm[28]，MRI在DCIS范围上的检测优于钼靶。既往研究报道将MRI检查纳入DCIS患者的术前评估，或许可让临床医师更好地选择手术方式，并减少保乳手术后再次手术的几率[29]。然而，Fancellu等[30]研究显示，接受或未行术前MRI检查的DCIS患者在保乳手术阳性切缘率及二次手术率方面无显著差异，术前行MRI的患者将全乳切除作为初始治疗的几率显著增高，但整体的全乳切除术几率无显著差异。因此，MRI发现的隐匿性疾病所致全乳切除可能是一种过度治疗，尚无证据表明术前MRI可改善DCIS的预后。

MRI在指导手术后评价方面有重要价值。MRI上DCIS和周边组织信号特点可能会预测治疗结果，MRI中纤维腺体组织的对比度增强称为背景实质增强（background parenchymal enhancement，BPE），DCIS周围较高的BPE可能与高复发率相关[31-32]。

3 小结

DCE-MRI较超声、钼靶检查具有显著发现多中心、多病灶的特点，敏感度较高，可以更好地预测疾病程度，乳管内病变在MRI的形态学、DWI、ADC值及TIC曲线上的表现有助于鉴别诊断；部分乳管内病变具有重叠的MRI表现，如导管内乳头状瘤（病）可出现低ADC值，此时结合彩色多普勒超声及钼靶检查可使诊断更准确。以往认为MRI用于DCIS术前评估可使病灶显示全面，或许能降低保乳术阳性切缘率，但更多研究并未证实。MRI的主要缺点是对微钙化不敏感、假阳性率较高、高成本、检查周期长导致手术延迟等。

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