英国全科门诊范例的接诊技巧分析

闫红梅，姜岳，李天姿

全科门诊的接诊是全科医生诊疗最重要的环节，是体现全科医学诊疗能力和水平的重要内容，同时也是全科医学研究的重要方面，值得深入研究和探讨［1］。本文从英国全科门诊接诊的肺部感染范例出发［2］，逐一分析和探讨全科医疗接诊的特色和要点，有利于广大医务工作者更好地掌握门诊接诊的技巧。

1 接诊记录

Doctor：How can I help you today ？

Patient（80 years old，male）：It's me chest.I need antibiotics.

Doctor：I see.Is there anything else going on in your life ？

（Doctor is fishing for a cue or a hidden agenda.In most cases there will be no cue and the consultation is straightforward.Just remember that you only need four of your consultations to demonstrate an obvious cue.）

Patient：No，just me chest acting up doctor.

Doctor：Do you live by yourself？

Patient：No，I have me Mrs.

Doctor：And how do you pass the time of day？

Patient：Bit of gardening，walking.

Doctor：What did you do before you retired ？

Patient：I used to work in the coal mines.I've been to the hospital and all that.I had an X-ray，and it showed that I have black lungs.They told me I've got coal worker's lung.

Doctor：Why do you think you have a chest infection ？

Patient：Been coughing up yellow stuff，so I thought I'd better come up.

Doctor：Have you or your wife had a flu jab this year？（Health promotion.）

Patient：No.

Doctor：How about you come back next week with your wife for the flu jab when you are better？

（Health promotion is not marked for the exam but it is always a nice touch to demonstrate you are a well-rounded，experienced GP.）

Patient：Alright.

Doctor：Have you lost any weight recently ？

Patient：Don't think so.I can eat and eat and don't seem to put on.Me Mrs.is a great cook.

Doctor：You do look very slim.May I weigh you today too？ I'd like to keep an eye on your weight.

Patient：No problem.

Doctor：Do you smoke ？

Patient：Packed it in a while back.Used to smoke a pack a day but can't now because of me chest.

Doctor：When was the last time you had a chest X-ray？

Patient：Oh last year when me chest was bad.I don't have cancer or anything like that，just coal worker's lung they told me.

Doctor：Okay.Let's examine you today.May I start by taking your blood pressure？

Patient：I've had high blood pressure in the past.

（Doctor is seen using a manual sphygmomanometer to take the patient's blood pressure.）

Doctor：130 over 80.That's fine.Could you stand up for me now please，and I'll come from behind and listen to your chest if I may.

（Doctor auscultates patient's chest and detects left basilar rhonchi.）

Doctor：Yes，I agree with you.You do have a chest infection.Are you allergic to any antibiotics？

Patient：No.

Doctor：Before I forget，can I get you to stand on the scales.I just want to keep a record of your weight.

（Patient is seen stepping onto the set of scales.）

Doctor：8.5 stone.You are slim.That's fine.Thanks.You can have a seat now.Now the options are we wait and see if you get better on your own or we give you antibiotics.You have already stated you prefer antibiotics.Is that correct？

Patient：Yeah.It's affecting me breathing now.

Doctor：Yes and as you say you are coughing up yellow phlegm，and I can also hear the infection in your chest.

（Doctor prints off prescription.）

Doctor：Here is your prescription for amoxicillin.It's an antibiotic you've had before.You take it three times a day.It's easier to remember to take it with your meals.If you don't get better，what should you do？

Patient：Come back and see you.

Doctor：That's right.And on your way out don't forget to make an appointment for next week for you and your wife to get a flu jab.

Patient：Thank you doctor.Bye bye.

2 全科医生接诊记录分析

这是一个非常经典的全科门诊接诊案例，充分体现全科医生接诊的各个方面，下面对上述的接诊对话和过程进行逐一分析，括号里的内容是具体的分析。

医生：您好！今天我能为您做些什么？（同病人打招呼，鼓励病人表达自己的看法，进行开放式的问诊。）

病人（一位80岁的老年男性）：我觉得我的胸部有问题。我需要抗生素。（看到一位80岁的老爷爷独自过来就诊，表达了他对疾病的看法和自己的需求。）

医生：我明白了。您最近的生活中还发生了什么事吗？

（医生引导病人说出适当的细节，把主诉放到社会和心理背景中，看其是否影响工作、日常生活和社交生活？有没有需要探索的社会心理问题。表明医生正在寻找主诉的线索或背后的动机。在大多数情况下，可能没有明显的线索，接诊很简单。请记住，您只需要进行连续四次接诊就能揭露出一个容易忽略的明显的线索。）

病人：不，医生，我只是胸部疾病发作了。（病人对现在症状的理解。）

医生：您是自己一个人住吗？（了解疾病的相关细节、社会和心理背景，了解这个老人是否有照顾者、是否是从他人那里感染的。）

病人：不，我和我太太。

医生：那么，您是怎么打发一天的时间？（了解疾病的相关细节、社会和心理背景，了解这个老人是否有兴趣爱好、生活质量、平时的活动耐力和疾病对病人的影响，评估严重程度。）

病人：做一点园艺工作，另外是走路。

医生：在退休前，您做什么工作？（了解疾病的相关细节、社会和心理背景，了解这个老人的工作是否与患病有关。）

病人：我以前在煤矿工作。我去过很多次医院。我做了X线检查，结果显示我有尘肺病。他们告诉我，我得了煤矿工人容易得的尘肺病。（病人说出了具体的病情以及患病的原因。）

医生：您为什么认为您有肺部感染？（了解病人对自身疾病的理解。）

病人：一直在咳黄痰，所以我希望我最好能尽快恢复。

医生：您或您的妻子今年接种了流感疫苗吗？（了解病人患病的相关因素，加强健康促进，预防疾病发作。）

病人：没有。

医生：等您好转以后，下周您和您的妻子一起过来接种流感疫苗怎么样？

（健康促进工作并不是为了应付考核，但其却是一个很好的方式来证明你是一个全面的、有经验的全科医生。）

病人：好的。

医生：您最近体重减轻了吗？（对于非急症病人，获得足够的容易忽视的信息。）

病人：我没有感觉体重减轻了。我可以不停地吃，似乎没有长胖。我太太的厨艺太棒了。

医生：您看起来很消瘦。我今天也可以称一下您的体重吗？我很关注您的体重。（医生选择适当的体格检查。）

病人：没问题。

医生：您吸烟吗？（对于非急症病人，获得足够的容易忽视的信息。）

病人：我一会儿就能吸一包。过去常常每天吸一包，但现在因为我的肺病不吸了。

医生：您最后一次做胸部X线检查是什么时候？（对于非急症病人，获得足够的容易忽视的信息。）

病人：哦，是在去年我的肺部不好的时候。他们告诉我，我没有癌症或类似的东西，只有煤炭工人的尘肺。

（获得了比较完整的病史资料，有助于病情判断。）

医生：好的。让我今天来检查一下您的身体。我可以先量一下您的血压吗？（在进行体格检查之前征求病人的意见，了解病人的基本情况，便于病情判断。）

病人：我过去曾经得过高血压。

（医生使用手动的血压计来测量病人的血压。）

医生：收缩压是130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒张压是80 mm Hg。这很好。您现在能站起来吗？如果可以的话，我从后面过来听听您的胸部情况。（医生征求病人的意见，选择适当的体格检查。）

（医生听诊了病人的胸部，并检查到左肺底的干啰音。）

医生：是的，我同意您的看法。您确实有肺部感染。您对何种抗生素过敏吗？（表达同理心，医生做出恰当的初步诊断，考虑病人的理解程度，并用恰当语言进行解释。）

病人：没有。

医生：趁我还没有忘记，我可以让您站在体重秤上吗？我只想记录您的体重。

（此时病人踩上了体重秤。）

医生：8.5英石（stone），大约54 kg，您确实很瘦。可以了，谢谢！您现在可以坐下来。现在我们可以选择等待、不用药，看看您是否能自己好转；或者我们给您开具抗生素处方。您已经说过您更愿意使用抗生素，对吗？（感谢病人对体格检查的配合，做好医患共同决策，让病人参与制定管理计划。）

病人：是的。它现在已经影响我的呼吸了。

医生：是的，正如您所说，您正在咳嗽、咯黄痰，我也能听到您的肺部有感染。

（此时医生正在打印出处方。）（医生确认病人对病情的理解，认同病人的感受。）

医生：这张是阿莫西林的处方。这是您以前吃过的一种抗生素。您每天服用3次。在您吃饭的时候服用，这样更容易记住。如果您没有好转，您应该怎么做？（医生制定合适的管理计划，通过探索和回应病人对治疗的理解，采取措施来提高依从性，明确了需要随访和复查的时间间隔和条件。）

病人：回来就诊，找您看病。

医生：没错。在您回去以后，不要忘记为您和您的妻子预约下周接种流感疫苗。（再次提醒健康促进、预防疾病。）

病人：谢谢医生。再见。

3 接诊结果总结

主诉：肺部感染。

病人相关背景信息：做煤矿工出现尘肺病。

RICE：R（Reason，就诊原因）——开抗生素处方，I（Ideas，病人的想法）——肺部感染、既往有类似病史，C（Concerns，病人的担心）——肺部感染已经影响到呼吸、会进一步加重，E（Expectations，病人的期望）——希望能尽快恢复。

体格检查阳性体征：左肺底的干啰音。

初步诊断：左肺感染。

接诊结果：开抗生素处方。

处方：阿莫西林250 mg，口服，3次/d，连续服用7 d。

健康促进：1周后同妻子一起来诊所接种流感疫苗。

案例特点：病人对自己胸部状况有很好的了解，但医生会担心忽视了其既往史，存在没有考虑到胸部肿瘤的情况。他的体重情况是稳定的。他过去有高血压史，但他的血压正常，他的胆固醇只是略微升高。当他出现气短的时候，我下次会检查他的呼气峰流速值。

4 接诊思路分析

通过该全科医生接诊全过程的展示，可以看出全科医生接诊的一些特点：

4.1 体现全人观念 全科医生接诊不仅是诊治疾病，更重要的是了解患病的人。这样做的意义在于能充分理解病人，有助于加强医患沟通、巩固医患关系，而且这个案例中反复了解病人的社会背景，从其过去的职业了解到了具体的病因，对于治疗也非常有帮助。

4.2 问诊的全面性 在接诊过程中，从病人的主诉出发，询问了病人的现病史、既往史、生活史、用药史、过敏史、疫苗接种史等，虽然门诊接诊时间很短，但是必要的病史全部问到了。全面了解信息，有助于全面评估并更细致地掌握病人的情况，从而更有效地进行治疗。

4.3 对危重症和疑难问题的排除 虽然病人是自己独自来门诊就诊，但全科医生并没有忽视对危重症和疑难问题的排除，通过了解病人的生活细节、饮食、体重变化、血压情况、X线检查的结果等，有助于排除传染病、呼吸衰竭、肺部肿瘤等情况。虽然全科诊所没有给病人查血常规、做X线检查，也没有进行转诊，但只要全科医生具有规范化的诊疗思维，也能做到明确诊断，不出现漏诊和误诊。

4.4 有侧重点的接诊 由于已经了解到患者非常熟悉自己的病情、诊断和用药，在本案例中的问诊和查体所花费的时间并不多。但有人可能会认为全科医生的全面性是非常详细的问诊和撒大网式的检查，其实全科门诊问诊的时间只有10 min，无法做到特别详尽，也没有必要那么去做。真正技术熟练的全科医生，往往是采用有针对性的问诊和恰当的体格检查，就能解决大多数的问题［3］。

4.5 对治疗的细致考虑 在这个接诊案例里有一个细节是反复确认——病人的体重，并要求测量病人的体重，这种做法能了解病人的病情变化、判断预后。了解病人的年龄、性别、体重和病史、用药史等具体情况，用药剂量就能更加准确，给这个病人开具的阿莫西林的剂量是250 mg，3次/d，口服。

4.6 充满人文关怀 从接诊开始打招呼，进行开放式问诊到结束接诊的整个过程中，都充满了人文关怀，每一个步骤都有与病人的充分互动；接诊医生在问完了主诉之后，没有问具体的现病史，而是直接问了生活史，更加人性化，能拉近与病人间的距离，同时也能了解到一些病人的病史线索和背后隐情。在语言方面也很少使用专业术语，尽量用病人能理解的语言进行沟通。在每一个体格检查项目之前都征求病人的意见，并告知检查结果，让病人放心。另外，反复确认病人对病情的了解以及对治疗方案的理解，确保医患共同决策，提高依从性，使管理计划能落到实处［4］。

4.7 预防性照顾 在这个案例里面，有一个反复提到的事情就是接种流感疫苗，而且是要求病人同他一起生活的妻子一起过来接种，充分体现了全科医学以预防为导向的理念。对于尘肺病人来说，每得一次流感将会加重一次病情，而且这类病人很容易患上肺部感染，一旦感染了就不好控制，另外很容易被周围人传染，所以需要妻子也接种流感疫苗。该医生处处考虑健康促进的因素，能证明其是一个考虑全面的、有经验的全科医生［5］。

综上，对这个案例的整个接诊过程进行分析，可以看出即使是简短的接诊，也能实现确诊的目的，解决病人的问题，满足他们的期望［6］。这种接诊方式的好处在于既简明扼要又不会遗漏，既解决问题又有很好的病人体验，充分考虑了个人身体和心理状况、社会、经济和环境等各种健康决定因素的影响。因此，广大临床工作者今后需要注重接诊细节，加强演练，提升以病人为中心的接诊质量，更全面而高效地进行接诊和管理，体现全科医生的特色和价值。

作者贡献：闫红梅、姜岳负责文章的构思与设计，撰写论文；姜岳负责研究的实施与可行性分析；李天姿进行数据收集；姜岳、李天姿负责结果分析与解释；闫红梅负责论文修订，文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。