中国骨质疏松症现况及其相关慢性疼痛的社区层面诊治方法

岳剑宁

本文价值：

要想提高人群骨质疏松症及其相关慢性疼痛的早期诊断及治疗水平，从社区层面进行布局是非常必要且关键的。本文建议社区全科医生作为骨质疏松症及其相关慢性疼痛的主诊医生，社区全科医生应提高相关疾病诊治能力及适宜的慢性疼痛治疗技术，这样可从宏观角度节省医疗资源，更好地满足骨质疏松症及其相关慢性疼痛的防治需求。

目前，随着生产力的提高、社会的进步，健康问题越来越受到重视，但是由于人们对于疾病科普知识认知的局限性，大众的注意力更多地被吸引到高血压、糖尿病、肿瘤等特征明显的疾病方面。而我国的饮食特点、生活习惯等因素导致中老年骨质疏松症发病率很高，但由于骨质疏松症发展缓慢、临床症状隐匿，常得不到足够重视。骨质疏松症及其相关慢性疼痛的诊治也经常等到出现骨折等严重并发症时才能得到积极治疗，而此时的治疗成本和难度明显增加。由于骨质疏松症的发病人群广泛，如果交由三甲医院相关科室进行防治，则人满为患，难以全面覆盖，因此，要想提高人群骨质疏松症及其相关慢性疼痛的早期诊断及治疗水平，从社区层面进行布局是非常必要且关键的。本文即从我国骨质疏松症发病现况和相关慢性疼痛的社区层面诊治等方面做一综合阐述分析。

1 我国骨质疏松症的流行病学情况

笔者在日常工作中，发现我国相当多的骨质疏松症患者完全没有意识到自己存在骨密度下降，并由此导致慢性疼痛的发生以及长期反复迁延不愈。我国的流行病学调查也反映了这一情况。2018-10-19，国家卫生健康委员会公开发布了首个中国骨质疏松症流行病学调查结果，该结果显示：骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群患病率为19.2%，中老年女性骨质疏松症问题尤甚，50岁以上女性患病率达32.1%，远高于同龄男性的6.0%，而65岁以上女性患病率更是达到了51.6%；此外，我国男性患病率与各国差异不大，但女性患病率显著高于欧美国家，与日韩等亚洲国家相近［1］。我国40～49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%，其中男性为2.2%、女性为4.3%，城市地区为3.5%、农村地区为3.1%；50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为6.0%、女性为32.1%，城市地区为16.2%、农村地区为20.7%；65岁以上人群骨质疏松症患病率达32.0%，其中男性为10.7%、女性为51.6%，城市地区为25.6%、农村地区为35.3%［1］。

调查显示，20岁以上人群骨质疏松症相关知识知晓率仅为11.7%，其中男性为10.5%、女性为13.0%，城市地区为17.8%、农村地区为8.1%［1］。在骨质疏松症患者中，知晓自己患病的比例也较低，40～49岁骨质疏松症患者的患病知晓率为0.9%，50岁以上患者的患病知晓率为7.0%［1］。

调查显示，增龄和不健康生活方式是骨质疏松症高发的主要原因［1］。50岁以后低骨量率和骨质疏松症患病率开始增高，女性尤甚，主要是由于女性在50岁以后多数进入绝经期，雌激素水平显著下降，骨量开始出现大量流失，而男性50岁以后雄激素水平和肌量的下降也导致了骨量的流失。65岁以后骨质疏松症患病率显著增高，主要与增龄所致的多种激素水平异常、肠钙吸收功能下降、维生素D合成和活化不足、肾功能减退和体内氧化应激水平过高等密切相关。同时，骨质疏松症的发生也与生活方式密切相关，不平衡膳食、静坐生活方式、日照过少、吸烟、饮酒、药物使用等均可导致骨质疏松症发生风险增加。随着我国城市化、人口老龄化进程的不断加快和不健康生活方式的广泛流行，骨质疏松症防控形势日益严峻［1］。

由于低骨量状态和骨质疏松症前期通常没有明显的临床表现，加之公众对骨质疏松症预防的重要性认识不足，骨密度检测率较低，大部分居民在骨量下降初期没有采取及时的防控措施，预防和延缓骨质疏松症的发生，而在出现疼痛、脊柱变形和骨折等情况后才发现自己患病。另外，目前基层医疗卫生机构骨质疏松症检测诊断能力不足，影响低骨量人群和骨质疏松症患者的早期发现［1］。

国家卫生健康委员会的调查结果真实反映了当前我国骨质疏松症患病情况，以及对此病的认知状态。而由骨质疏松症导致的各类慢性疼痛，往往成为患者就诊的主要治疗诉求，实际临床工作中，将这二者结合进行综合诊治尤为重要。

[24][33]中华人民共和国教育部：《2016年度我国来华留学生情况统计》，http://www.moe.edu.cn/jyb_xwfb/xw_fbh/moe_2069/xwfbh_2017n/xwfb_170301/170301_sjtj/201703/t20170301_297677.html，2017年3月1日。

2 社区针对骨质疏松症及其相关慢性疼痛的诊断

社区全科医生对于骨质疏松症及其相关慢性疼痛诊断的理念也急需规范，目前仍有相当多患者及一部分医务人员对骨质疏松症及其相关慢性疼痛诊断处于不重视或不了解的状态，很多患者并未意识到自己存在骨质疏松症，且社区全科医生也缺乏对此疾病的敏感性，因而，虽然骨质疏松症发病率很高，而且其诊断并不需要复杂的检查和化验，但仍然有相当多的患者处于诊前状态［2］。

因此，社区全科医生应该熟悉钙流失的高危人群，其包括：（1）青少年发育期的肥胖儿童。（2）吸烟和饮酒人群。吸烟、饮酒引起血管收缩，麻痹神经，进而影响骨的营养作用。（3）运动受伤和手术后患者。受伤后制动易发生钙流失；大型手术后、卧床时间长、缺钙的患者，起床后出现全身疼痛和无力，要考虑缺钙。（4）孕妇、哺乳期妇女。（5）子宫、卵巢切除的女性和更年期女性，容易发生钙流失。（6）运动过量也容易发生钙流失，微骨折、骨损伤患者恢复阶段易发生钙流失。（7）内分泌系统疾病、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退影响甲状旁腺分泌降钙素，容易发生钙流失。（8）其他：震颤性麻痹患者肌张力增高，其运动减少，易发生钙流失；还有肾脏透析患者也容易发生钙流失［3］。

在骨质疏松症的危险因素筛查中，自查式调查问卷结合医生判断，是诊断骨质疏松症及其相关慢性疼痛的有效方法，以下10个问题涵盖了多数人群的发病高危因素，社区全科医生应对自己管理的人群以自查问卷的形式进行筛查，问题如下：（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您连续3个月以上服用激素类药品吗？（3）您的身高是否比年轻时降低了3 cm？（4）您经常过度饮酒吗（每天饮酒2次，或一周中只有1～2 d不饮酒）？（5）您每天吸烟超过20支吗？（6）您经常腹泻吗（由于腹腔疾病或者肠炎而引起）？（7）父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋部骨折的情况？（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）您是否曾经连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？提示：高龄、低体质量女性尤其需要注意骨质疏松症。医生常用“瘦小老太太”来形容这类高危人群。此外，缺乏运动、缺乏光照、手术和创伤后制动对年轻人来讲同样是骨质疏松症的危险因素［4-5］。

骨质疏松症及其相关慢性疼痛的特点：（1）常表现为全身分布的前胸后背痛、四肢痛（四肢对称性分布或以脊柱为中轴的对称性腰背部疼痛），也可以某一个部位的疼痛为主，久站、久坐加重。（2）呈轻中度酸胀疼痛，轻度影响睡眠。（3）患者常会感到全身无力，或耐力较差，夜间休息时、翻身时疼痛会加重。清晨醒来时疼痛最为严重，活动后减轻。（4）可以有肌肉痉挛、抽搐等症状，夜间睡眠中多见。

社区应该配备超声骨密度检测仪，由于该设备操作简单，且无放射性，其可以完成社区大部分人群的筛查。如果筛查阳性，建议患者前往二级以上医院进行更准确的双光能X线骨密度检测（其是诊断骨质疏松症的金标准［6］）。另外，对于骨密度检测报告的解读，不能拘泥于与健康成人骨密度峰值相差1.0～2.5个标准差才能诊断骨质疏松症，要结合患者的高危因素以及全身性、慢性疼痛等相关症状进行骨质疏松症的临床诊断。

3 社区针对骨质疏松症及其相关慢性疼痛的治疗

3.1 骨质疏松症及其相关慢性疼痛的药物治疗 总体来讲，用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二磷酸盐、雌激素以及异黄酮；第二类为促进骨形成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素［7］。对于骨质疏松症相关慢性疼痛，药物治疗一般以非甾体类镇痛药为主，人工合成镇痛药如曲马多也可以用于对症止痛治疗，如果需要较长时间服用镇痛药物，可以二者交替使用，避免非甾体类镇痛药的胃肠及心血管系统的不良反应。

3.1.1 钙剂、维生素D及活性维生素D 青少年、老年人以及孕产妇补钙量要＞1 000 mg/d，其他普通人每日推荐量为钙800 mg，维生素D 400 U/d［7］。维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素D（如罗盖全、阿法骨化醇）可以促进骨形成，增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性［7］。研究显示，服用钙剂联合活性维生素D较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率；且维生素D联合钙剂的治疗效果比较可靠［7］。

3.1.2 降钙素 降钙素为一种肽类激素，应用后初期可以快速抑制破骨细胞活性，后续可以缓慢减少破骨细胞的数量。除此以外，降钙素还具有中枢性镇痛作用、增加肢体活动功能和改善钙平衡的功能，适用于对二磷酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受的患者。国内常用的制剂有降钙素（Miacalcin，鲑鱼降钙素）和依降钙素（益钙宁）。降钙素有肠外给药和鼻内给药2种方式，其中肠外给药的作用时间可持续 20 个月［7］。

3.1.3 二磷酸盐 二磷酸盐是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物，能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度，但其具体机制尚未完全清楚，考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关。禁用于孕妇以及计划妊娠的妇女。第一代命名为羟乙基膦酸钠，治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应，因此主张间歇性、周期性给药，每周期开始时连续服用羟乙基膦酸钠2周，停用10周，每12周为1个周期［7］。服用羟乙基膦酸钠的同时需服用钙剂。目前临床一线用药是第三代二磷酸盐药物，常用的有阿仑膦酸钠和唑来膦酸钠，阿仑膦酸钠推荐使用方法为每周1次，70 mg/次，口服；唑来膦酸钠推荐剂量为5 mg，静脉滴注，1次/年，可以持续使用 2～3 年［7］。

3.1.4 其他 除了上述首选的一线药物以外，雌激素、异黄酮、氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素等药物亦可作为不同人群的可选治疗药物。此外，祖国医学认为骨质疏松症的本质是因为人体的衰老或其他因素而导致机体的阴阳失调，所以其治疗主要着重于调整人体阴阳的偏盛偏衰，使阴阳归于平衡。常用药物为强肾健脾、补中益气之类，如：金匮肾气丸、七厘散、六味地黄丸、骨疏康、强骨胶囊、仙灵骨葆胶囊等。其中金天格胶囊含骨胶原蛋白，对骨修复亦有帮助。

3.1.5 镇痛药物 平常还可以给患者选用解热镇痛药缓解症状，现在比较常用的解热镇痛药有对乙酰氨基酚、布洛芬及草乌甲素等，其中选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布、依托考昔的胃肠道不良反应相对较轻，不容易出现胃肠道出血，对有胃肠道疾病的患者更安全。而人工合成的镇痛药如曲马多，由于没有非甾体类镇痛药的胃肠道和心血管方面的不良反应，可以与非甾体类镇痛药配合使用。

3.2 骨质疏松症及其相关慢性疼痛的认知疗法 首先，需要纠正短期大量补钙的做法。因为短期补钙不会改变骨量，只能短暂调节血钙。要让患者理解，钙的补充和骨质疏松症的改善需要较长的疗程，因为足量的药物治疗及较长疗程的持续补充才能根本改善骨质疏松症［8］。

其次，需要纠正补钙会导致结石的错误观点。研究显示，缺钙的人是正常人发生肾结石概率的6倍［9］。近来，国内外专家认为高钙饮食并不增加泌尿系结石的发病率［9］。钙摄入多时，钙与肠道草酸结合随粪便排出，使肠道对草酸吸收减少；钙摄入少时，肠道对草酸吸收增加，使尿中草酸增加，与尿钙结合形成结石。尿中的草酸盐只要增加一点，就能加速增加草酸钙结石的形成。世界卫生组织研究资料指出，高钙饮食可以降低肾结石的发生率［9］。此外，高血压、糖尿病、高脂血症等疾病导致血脂在血管内膜沉积，形成脂质硬化，继而导致钙沉积，而不是钙直接在血管内膜形成了钙结石［10］。

再次，需要让患者了解，人的一生对钙的需求是贯穿始终的，钙是日常生理需要，30岁以后人体骨组织中的钙流失负平衡状态是无法逆转的。随着年龄的增长，如及时有效补钙，骨密度下降缓慢，一般不会出现骨质疏松症的临床症状；而如果不注意补钙，则会加速钙的负平衡，出现骨质疏松症以及相关的各种慢性疼痛疾患［11］。

最后，要让患者了解到，骨量的快速流失，不仅增加了各种相关慢性疼痛的治疗难度、骨折等严重并发症的发生率，并且会极大增加骨折后致死率［12］。当人群对骨质疏松症的认知达到相当的重视程度后，其后的骨质疏松症诊断和治疗才能形成医患的有效配合。

3.3 骨质疏松症及其相关慢性疼痛的运动疗法 已知骨组织的钙吸收依赖于一定强度的力学刺激，包括阻力和重力等［13］。对于一般人群，跑步和快走等有氧运动是适宜的锻炼方式，且对骨质疏松症有良好的预防作用。对于下肢关节有明显退变疼痛的患者，不建议进行过多的行走锻炼，可以使用如弹力带、负重、自重、抗阻练习器材等进行上肢、下肢及躯干的抗阻锻炼。建议所有成年人每天进行中到高强度30 min的体育活动。如果年龄偏大或有脊椎压缩骨折史，建议进行低强度或中等强度的运动。对于慢跑、快走、游泳、划船、骑车等有氧运动，应根据身体条件选择合适的锻炼方式，运动＞30 min/次为1次有氧运动锻炼，运动频率应该＞3次/周［14］。

3.4 适合社区全科医生开展的骨质疏松症及其相关慢性疼痛的治疗技术

3.4.1 物理治疗 物理治疗是应用天然或人工的物理能，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病的方法。常用方法包括声疗（治疗性超声波，频率为45 kHz～3 MHz）、光疗（红外线光疗、紫外线光疗、低能量激光刺激）、水疗（对比浴、旋涡浴、水疗运动等）、电疗（直流电疗、低频电疗、中频电疗、高频电疗或透热疗法）、冷疗（冰敷、冰按摩等）、热疗（热敷、蜡疗、透热疗法等）、压力疗法等［15］。此类方法对轻中度骨质疏松症及其相关慢性疼痛有较好的疗效，且安全性高、易于掌握，但需要每天或每周重复治疗，如果往返于大医院之间，时间成本和经济成本均会极大增加，因此全科医生对社区人群的基本状态有一定了解后应制定合理的物理治疗方案，让患者就近完成治疗，以利于慢性疼痛预防和治疗两个层面的改善。

3.4.2 肌内效贴扎技术 肌内效贴扎技术是一种将肌内效胶布贴于体表以达到增进或保护肌肉骨骼系统、促进运动功能的非侵入性治疗技术，常用于各类运动损伤及慢性疼痛的处理，并广泛延伸到神经康复、美容等领域。其主要的治疗作用为缓解疼痛、改善循环、减轻水肿、支持软组织、放松软组织、训练软组织、矫正姿势、增强关节稳定性。由于该技术是非侵入性操作，患者乐于接受，且仅需每隔3～7 d反复多次贴扎就能达到疗程并产生比较好的效果，且社区开展技术门槛较低，安全性高，可使患者免于往返于大医院之间，极大节约了时间成本和经济成本［16-17］。

3.4.3 冲击波技术 冲击波技术利用设备产生的冲击波，通过水囊或其他方式耦合进入人体，聚焦于病灶实现治疗。其治疗原理包括应力作用、空化效应、镇痛效应、代谢激活等方面，其他治疗作用有成骨效应、促血管生长因子的产生等。冲击波技术通过非侵入性治疗，对软组织慢性损伤性疾病如肌腱炎、筋膜炎、止点性跟腱炎等，以及慢性骨性关节炎、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、髌腱炎、股骨大转子滑囊炎、弹响髋和肌痉挛、骨坏死性疾病均有较好疗效，且对于废用性肌萎缩及制动引起的骨质疏松症有较好的预防和治疗作用。此方法的特点也是安全性、有效性高，适合社区医疗开展［18-19］。

3.4.4 手法按摩和正脊技术 手法按摩和正脊技术可以改善全身的骨骼和肌肉系统协调性及骨质疏松症导致的神经肌肉功能不良状态，加强血液和淋巴的循环，其治疗理念为理筋整复，疏通淤塞。其运用按摩的捏、摇、扳、拔等手法，可以使关节脱位得以整复，骨缝错开得以合拢，软组织撕裂得以对位，血肿机化导致的粘连得以疏通，有利于损伤组织的修复和功能重建。对于腰背痛、头痛头昏、神经衰弱等疾病，用按摩手法调整神经系统，可使兴奋、抑制达到平衡，进而缓解症状，同时增强体质、机体抗病能力［20］。有资料表明，背部两侧按摩10 min，可使白细胞计数轻度升高，白细胞吞噬指数和血清抗体明显增高［20］。这充分说明，按摩可提高机体的抗病能力。社区全科医生如果掌握了相关技能，在骨质疏松症及其相关慢病疼痛防治方面，会产生良好的推动作用。

3.4.5 神经阻滞、关节腔注射及痛点注射技术 神经阻滞、关节腔注射及痛点注射是通过将具有消炎及营养修复作用的治疗药物直接送达患处，消除炎症，缓解疼痛，改善血流及器官组织功能，从而达到治疗的目的。其作用机制如下：（1）阻滞交感神经，扩张血管，减轻水肿，缓解内脏疼痛和血管性疼痛，同时可缓解交感神经过度紧张引起的各种症状；（2）阻断感觉神经及疼痛的传导，抑制感觉神经兴奋引起的各种反射和不良反应；（3）阻滞运动神经，缓解肌肉紧张，解除肌肉和筋膜源性疼痛；（4）神经阻滞后的继发作用，调节机体与局部的内环境、神经内分泌等［21］。神经阻滞、关节腔注射及痛点注射等治疗，虽然属于有创操作，但是由于将少量的药物精确送达患处，可极大提高疗效，缩短治疗周期，且其技术门槛较低，经专业科室培训后，大部分社区全科医生均能胜任这一技术。

4 小结及展望

当前社会，社区作为人们的生活环境，其重要性不言而喻，人们在选择居住地的时候，往往要考虑社区的配套设施是否完善，其中环境、交通、教育、医疗均是考虑的重点，而社区医疗也成为常见病多发病的防治第一线。在众多影响公众健康的慢性病中，高血压、糖尿病、高脂血症等已被大众所熟知并进行积极地预防和治疗。而骨质疏松症及其相关慢性疼痛的发病率也非常高，但并未受到应有的重视和得到合理的防治［1］。骨质疏松症相关慢性疼痛包括骨关节炎疼痛、慢性腰背痛、颈肩痛以及全身疼痛，患者运动能力下降，易发生骨折及关节扭伤，出现睡眠功能异常、神经内分泌代谢异常等，就像高血压、糖尿病等慢性病的防治一样，根植于社区的全科医生对于骨质疏松症及其相关慢性疼痛的积极控制，才能最直接地改善人群的健康状态，而其花费的医疗成本要比去大医院看病经济有效得多［22］。

由于社区医疗机构贴近居民，社区全科医生更适合对广大人群进行系统管理。而骨质疏松症的高发病率以及隐匿性特点，还有骨质疏松症相关慢性疼痛的长期性特点，往往需要在科学有效诊断和治疗骨质疏松症的前提下，采用前述的治疗技术防治结合，以更好地治疗骨质疏松症相关慢性疼痛［23］。骨质疏松症的诊断标准相对可靠且易掌握，只依靠二、三级医院进行骨质疏松症及其相关慢性疼痛的诊治，往往难以形成疾病的早发现、早预防和早治疗。而社区医疗的特点刚好符合此类疾病的控制策略，社区医疗的早期介入将极大降低国家和居民自身的防治成本，且社区医生通过一定技能培训即可胜任骨质疏松症相关慢性疼痛的治疗。如果能将本文中阐述的骨质疏松症及其相关慢性疼痛的诊治方法实践于社区层面，将有助于健康中国战略的实现。

本文无利益冲突。