乳腺良性病变微波消融治疗的现状与进展

2020-01-14综述钱立元

中国微创外科杂志 2020年4期

周南综述钱立元

(中南大学湘雅三医院乳甲外科，长沙 410013)

目前，乳腺肿瘤治疗的趋势是在保证疗效的同时，缩短住院时间并改善美容效果[1]。微创技术治疗已经确定性质的良性病灶已获得众多临床医师的肯定。热消融[2～5]、冷冻消融[6,7]和不可逆性电穿孔(irreversible electroporation, IRE)[8～10]等微创治疗凭借创伤小、操作简便等优势成为非手术选项之一[2,11]。微波消融(microwave ablation, MWA)和射频消融(radiofrequency ablatio, RFA)是目前主流的热消融方式，优势为创伤小，同时提供良好的美容效果以及减轻患者的手术心理负担。尽管RFA作用范围相对较大，但消融过程中容易组织碳化导致阻抗升高，对消融范围产生一定限制[2,3,12,13]。MWA的消融区域在完全不同组织中无显著差异[14]，更适用于有较高阻抗的组织，较短时间内获得更大的肿瘤灭活[15]。由于MWA良好的治疗效果，在肝、肾、肺等肿瘤中得到广泛应用，是一种有前途的微创技术[16～18]。越来越多的临床医生将研究重点放在MWA治疗乳腺疾病上，本文对MWA治疗乳腺良性病变的现状和进展进行文献总结。

1 原理

MWA技术是在超声实时引导下对乳房病灶进行靶向定位，利用消融针经皮置入病灶中心，通过消融针针尖产生900～2450 MHz频率的电磁场。凭借水分子是偶极分子且有不平衡电荷分布的特性，在微波震荡电场中，水分子能产生剧烈运动从而获得动能产生热量，对病灶及病灶周围组织加温，当温度升高到60 ℃以上时，细胞会发生快速的蛋白质变性产生细胞毒性，达到肿瘤细胞凝固性坏死的治疗效果[15,19]。这种技术使含水量高的肿瘤细胞被加热和破坏，含水量较低的组织如脂肪和正常乳腺腺组织不会受到伤害[15,20]。

2 适应证和禁忌证

2.1 适应证

大部分乳腺良性病变，如乳腺囊性增生或乳腺纤维腺瘤仅需随访观察，无须手术治疗[21]。MWA更适用于患者明确知情的情况下，有手术指征的乳腺良性病变(病变病灶≤3 cm)，患者要求手术切口小、乳腺腺体受创小、术后乳腺不变形，以及拒绝开放手术治疗及精神过于紧张者。

2018年我国《超声下微波消融治疗乳腺纤维腺瘤专家共识》[21]指出，MWA治疗乳腺纤维腺瘤的适应证：乳房超声检查诊断BI-RADS分级3级，或者常规超声BI-RADS分级4a级，经超声造影或者乳腺MRI后判定为BI-RADS分级3级；年龄>35岁，乳腺X线摄影BI-RADS分级≤3级；空芯针穿刺活检病理诊断为乳腺纤维腺瘤。对于多发性肿瘤考虑乳腺MRI评估，同时对结节最长径要求1～3 cm，肿瘤至皮肤或者胸肌的距离>5 mm。当不能排除分叶状肿瘤等诊断时，更应慎重选择治疗方案[21]。

2.2 禁忌证

任何消融治疗前都应穿刺活检，明确病理诊断，并进行免疫组化检测以指导术后全身治疗[22～24]。超声引导微波(射频)消融治疗乳腺纤维腺瘤专家共识[21]将有严重出血倾向、乳腺内置假体、穿刺活检病理诊断不明确, 或者临床怀疑穿刺活检有病理诊断低估的可能, 包括临床诊断不能排除分叶状肿瘤、乳头状瘤等是MWA治疗纤维腺瘤的绝对禁忌证。乳腺良性肿瘤至皮肤/胸大肌距离<0.5 cm, 但肿瘤与皮肤及胸大肌无粘连、中央区肿瘤等[21]认为是相对禁忌证。部分研究者[25～27]认为通过将利多卡因或盐水注入皮下空间或乳房后隙，可以有效避免皮肤灼伤和胸壁损伤，因此，肿瘤到皮肤或者胸壁的任何距离并不是MWA治疗乳腺肿瘤的禁忌证[27]。

3 疗效

3.1 影像学评估

MWA的疗效评价依赖于影像学评价消融前后的病变体积大小改变。常规超声(ultrasonography，US)、超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)或者CT、MRI均可作为图像引导来监测术前后的消融。技术成功定义MWA进行时肿瘤被消融区完全覆盖[11]。Zhang等[25]报道 US指导下MWA治疗中段增强回声区覆盖约一半肿瘤，MWA结束时肿瘤全部被高回声区覆盖，MWA术后24 h 磁共振动态增强扫描(contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CE-MRI)示消融区无增强，消融区边缘均清晰平稳；在切除的乳腺标本可见消融区和活组织之间边缘清晰，2,3,5-三苯基四唑氯化物染色证实消融区未见活细胞。

US引导下MWA治疗乳腺良性肿瘤成功的标准为肿瘤组织被强回声完全覆盖，相比CT，US更具有操作简单、实时动态等优势，但也有消融过程中正常组织和消融组织界限不清，术后随访出现肿瘤病变边缘分辨率低[27]。

CEUS中增强消失视为消融成功，通过静脉注射造影剂，观察造影剂给药后血管的增强来评估消融效果，消融区则无造影剂灌注，可较准确评价消融范围[28～30]。Zhang等[30]报道205例乳腺良性病变，其中细针穿刺后诊断乳腺纤维腺瘤103例，导管内乳头状瘤11例，囊性增生51例，乳腺腺瘤40例，MWA术前88.8%(182/205)的乳腺良性病变在CEUS图像上表现出不同程度增强，MWA术后1 h CEUS图像上增强消失，完全消融成功率为87.32%(179/205)。Zhang等[31]对314例725个乳腺良性病变行超声引导MWA，其中仅397个乳腺病变有病理学记载：220个(55.4%)乳腺囊性病变，160个(40.3%)纤维腺瘤，9个导管内乳头状瘤，8个其他病理类型；MWA术前后采用CEUS评估，MWA术前所有乳腺病变在CEUS/MRI均显示增强，MWA半小时后97.8%(679/694)的乳腺病变在CEUS/MRI显示没有增强，个别大、多、不规则病变患者和CEUS图像质量较差患者行CE-MRI，再进行补充消融，从而达到有效评估消融效果和提高消融效率的结果。CEUS比增强CT有较高的时间分辨率, 优势在于对病变区给予动态观察，CEUS评估消融效果能有效降低病变的剩余时间和显著提高完全消融率[28,29]，可以有效地评估MWA治疗乳腺病变的疗效，并且是长期随访的必要条件。

CE-MRI的高成本和多次采集限制其在MWA的长期随访中应用，因此，更适用于个别患有较大且不规则病变的患者[31]。

3.2 完全消融

完全消融与肿瘤位置、空间结构及病变与周围组织之间关系相关。术中消融天线的放置和肿瘤的消融情况需要图像引导。Li等[32]通过追踪MWA术后的超声图像，定义肿瘤与消融边缘的最大距离<10 mm为准确消融，分为同心型和非同心型2种类型消融。不完全消融与电极错误放置有关，因此，精准图像引导有利于将MWA电极放置肿瘤中间。另外，临床医生经验也被认为是精准消融的主要因素。Li等[32]建议操作医生至少连续30例MWA训练有助于对乳腺肿瘤进行准确消融。

3.3 长期随访

MWA治疗乳腺良性病变术后影像学确定消融后的病变体积以评估疗效。Xu等[33]采用US、CEUS、CE-MRI评估56例107个乳腺病变MWA术后，均显示技术成功，中位随访20.5月(12～53个月)，肿瘤体积缩小率(volume reduction ratio,VRR)在随访12、18、24个月分别为(77.1±8.2)%、(84.3±10.6)%、(93.3±8.2)%(P<0.0001)。Yu等[36]报道122例(198个乳腺良性病变)MWA技术成功率100%，中位随访14.0月(10～34个月)，6、12个月随访VRR分别为(64.3±44.9)%、(78.4±33.5)%(P<0.001)。Zhou等[27]采用MWA治疗39例乳腺良性肿瘤(44个乳腺结节)，术后随访6个月US和CEUS评估40个完全消融，肿瘤最长直径从消融前(14.4±4.3)mm降低至消融后6个月(8.9±3.1)mm。王雷等[34]应用US、彩色多普勒血流显像 (color Doppler flow imaging, CDFI)、实时剪切波弹性成像技术、乳腺X线摄影、MRI的方法比较乳腺良性结节在超声引导下MWA治疗前后的变化, CDFI显示消融破坏结节内部及周边的血供, 使结节失去血供支持, 肿瘤细胞发生坏死并逐渐被机体吸收。若随访中CDFI发现瘤体周围出现血流信号，预示有局部复发的可能[35]。

3.4 美容效果

MWA治疗乳腺良性肿瘤在美容满意度方面取得显著成果。Yu等[36]根据皮肤纹理、色素沉着和瘢痕将美容效果分为优秀、良好、一般和较差，90.2%(110/122)的患者认为MWA美容效果优秀，9.8%(12/122)的患者认为MWA美容效果良好。Xu等[33]报道91%(51/56)的患者认为MWA美容效果优秀，9%(5/56)的患者认为MWA美容效果良好。吴涵等[26]报道92.1%(151/164) 患者认为MWA美容效果优秀,7.9%(13/164)认为MWA美容效果良好；90.2%(148/164)的患者认为消融的结节逐步软化，分别有47.0%(77/164)、53.0%(87/164)的患者感觉消融的结节消失和体积减小。另外，残留消融结节消融可能影响美容和患者对手术的满意度[24,26,33]。此外，肿块形成可能会增加患者对乳腺肿瘤复发的焦虑。因此，MWA治疗之前应向患者提供充分的告知，向患者解释这些潜在的结果。

4 并发症

在MWA研究初期，并发症严重程度与热剂量相关。2002年Gardner等[37]探索不同消融功率下MWA治疗乳腺癌的疗效和安全性，术中因仅2个风扇对皮肤表面进行降温，10例中有3例出现消融温度过高导致的皮瓣坏死。2004年Vargas等[38]报道不同热剂量的MWA治疗25例乳腺癌,5例接受100-CEM热剂量治疗，2例轻度疼痛，1例出现一级烧伤并得到完全治愈。

袁才奇等[39]将MWA与传统开放手术对比，MWA组并发症发生率4.35%明显低于对照组17.39%(P<0.05)。李阳等[40]报道MWA组术中出血量、切口愈合时间、术后1 d VAS评分和术后并发症发生率明显低于/短于传统手术组(P<0.05)。王慧玲等[41]将MWA与麦默通微创旋切术的疗效进行对比，MWA组手术时间(52.43±12.72)min、术中出血量(3.50±1.50)ml明显短于或少于麦默通组(79.51±11.37)min、(5.09±1.61)ml，P<0.05);不良反应率11.67%(7/60)，明显低于麦默通组30.00%(18/60)(P=0.023);术后3个月后随访肿瘤残留率1.67%(1/60)，明显低于麦默通组13.33%(8/60)(P<0.05)。可见，MWA治疗乳腺良性肿瘤具有手术时间短、术中出血量少、肿瘤残留率低的优势。

随着MWA消融设备的改进，皮肤烧伤的例数比较少，疼痛、皮肤红肿、短暂皮肤红斑、脂肪液化、乳房硬块等相对来说较多。Zhang等[31]对314例(725个乳腺病变)年龄17～69岁女性患者行MWA，3例消融切口出现脂肪液化，2例出现皮肤肿胀，1例出现皮肤烫伤。部分研究[26,32,34,42]报道无严重并发症及不良反应，症状轻微的患者得到成功治疗。大多数研究[14,25～27,31,33,35,42～46]报道的消融功率为40～120 W，整个MWA消融过程中使用冰块或者冰水袋敷在切口周围[47]，如果患者不能耐受高温则停止手术。超声引导微波(射频)消融治疗乳腺纤维腺瘤专家共识[21]也强调消融前可以在肿瘤周围形成缓冲带，增加肿瘤距离皮肤距离，给超声留出足够空间来判断肿瘤的消融效果，也可避免术中消融对正常组织的热损伤[46]。

总之，MWA治疗乳腺肿瘤是安全有效的，常见的并发症是皮肤红斑或疼痛，MWA治疗乳腺良性病变是一种安全、有效的方法。