解读凝血过程及常用凝血指标检查

罗光荣

血液高凝状态、凝血、出血、止血，是临床最常遇到的情况。出血性疾病的筛查与诊断、血栓前状态和血栓疾病的检查、各种抗凝药的正确应用和预后估计，都离不开对凝血状态的了解。解读凝血过程及常用凝血指标检查，可以帮助医生及患者准确了解体内凝血状态是否出现障碍问题。

血液是怎样凝固的

血液的凝固机制，狭义上是指机体在血管受损时所具有的，由凝血因子按照一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变成纤维蛋白。广义上的血液凝固还包括血小板的活性。

正常的血液循环系统使血液顺畅地循环全身，不会发生血液凝固。当血液由流动的液体状态转变为不流动的凝胶状态，称为血液凝固。在人体微血管与小血管破损时，血小板之间相互黏附、聚集成团，在血管破损处形成血小板血栓，将微血管的裂伤处部分地或完全地阻塞，以阻止血液流失，这在机体止血过程中称为一期止血。但当血管破损较大时，单靠血管和血小板的止血作用不能达到完全止血，而须在损伤局部血液凝固形成凝血块，进行巩固性的再次止血，堵塞伤口，以达彻底止血。这种血液凝固过程在机体止血过程中被称为二期止血。二期止血过程分为三个途径，有许多凝血因子参与，而任一凝血因子含量严重减低、缺乏或质量异常时，患者就会出现凝血机制障碍。

1.内源凝血途径。内源性凝血途径是指从因子XI（12）激活，到因子X（10）激活的过程。当血管损伤时，内皮下组织暴露，血液中的因子I（12），接触到内皮下的胶原纤维而被激活，激活后的因子XI（12）再激活因子XI（11），然后激活因子X（9），形成（IXa-VIa-Ca2+-磷脂）复合物。该复合物激活因子X（10），然后共同形成凝血酶原激活物（Xa-Va-Ca2-磷脂）。

2.外源凝血途径。是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子（TF）暴露于血液而启动，到因子X（10）被激活。

临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况。当组织损伤时，释放大量组织因子皿（TF）人血，因子皿与血液中的因子VI（7）和钙离子一起形成（亚-VI-Ca2+）复合物，该复合物激活因子10，然后共同形成凝血酶原激活物（Xa-Va-Ca+-磷脂）。

3.共同凝血途径。是指由因子X（10）的激活至纤维蛋白形成的过程，它是内源、外源凝血系统的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。

这些凝血因子的特性和凝血过程可以参见如下图表。

常用凝血指标检查

二期止血缺陷常用凝血指标检查，包括血浆凝血酶原时间（PT）及由PT计算得到的PT活动度、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶时间（TT）。

1.凝血酶原时间测定（PT）

主要反映外源性凝血途径中凝血因子的含量与活性，用来证实先天性或获得性凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子2、5、7、10因子缺陷或相应抑制物存在。同时用于检测口服抗凝治疗时引起的凝血酶原（2）、因子7、10水平的下降。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照1～2倍最为适宜。

正常参考值：12～16秒。与正常对照超过3秒以上为异常。

PT延长见于：①先天性因子2、5、7、10缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症;②获得性弥漫性血管内凝血（DIC）、原发性纤溶症、维生素K缺乏症;③血液循环中抗凝物质增多。如口服抗凝剂肝素和纤维蛋白原降解物（FDP）存在以及抗因子2、5、7、10的抗体。PT延长最常见疾病是肝脏病变，因凝血酶原是由肝脏合成的，故急性或慢性肝损伤、肝硬化、肝癌患者往往凝血酶原不足而导致PT延长。

PT缩短见于：先天性因子5增多症、口服避孕药和血栓性疾病。

2.国际标准化比值（INR）

INR是患者血浆的凝血酶原时间与正常对照血浆的凝血酶原时间之比值的ISI次方。即患者INR=Xc。X为患者血浆凝血酶原时间比值，c为所用试剂ISI值。

凝血酶原时间比值的正常参考值：0.8～1.5。

由于不同来源、不同制备方法的试剂对结果影响很大，造成PT结果可比性很差，特别影响判断治疗结果。于是世界卫生组织（WHO）提出国际敏感指数ISI。它是以一种国际参考品定为ISI1.0，将自产试剂与标准参考品比对，确定试剂ISI值。因此，目前实验室使用试剂ISI值已由厂家标定。有了ISI值，同一份标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测，虽然PT值有差异，但测的INR值相同。这样，其结果就具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。

WH0规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：非髋部外科手术前1.5～2.5;髋部外科手术前2.0～3.0;深静脉血栓形成2.0～3.0;治疗肺梗塞2.0～4.0;预防动脉血栓形成3.0～4.0;人工瓣膜手术3.0～4.0。

3.凝血酶原活动度（PTA）

PTA（%）=（正常人凝血酶原时间-8.7）/（患者凝血酶原时间-8.7）

PTA是反映肝臟凝血功能好坏的一个重要指标，也是反映肝脏储备功能好坏的重要指标，与病情轻重程度与预后密切相关，PTA常与前白蛋白、胆固醇和总胆汁酸用于评估肝功能分级。正常值80～120%。

PTA的临床意义：①急性或重型肝炎早期出现PTA《40%，常提示肝细胞大片坏死的暴发性肝炎先兆;②慢性肝炎，坏死后肝硬化及酒精性肝硬化时，如果凝血酶原活动度显著延长，且不能为维生素K所纠正时，提示远期预后差，病死率高;③重型肝炎时，肝细胞严重损害和坏死，上述凝血因子合成减少及肝脏严重损害引起的弥漫性血管内凝血和纤溶亢进等原因，使凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降，常小于40%;在重型肝炎早期，凝血酶原时间和活动度就有改变，故常作为重型肝炎的早期诊断方法;④长期胆道阻塞、胆汁淤积也可使凝血酶原时间延长，活动度下降，与胆道阻塞、胆汁淤积影响维生素K的吸收有关。但阻塞时间不长，无肝细胞损害时，凝血酶原时间和活动度正常。

4.活化部分凝血活酶时间（APTT）

主要反映内源性凝血途径凝血因子的含量与活性，用来证实先天性或获得性凝血因子8、9、11的缺陷或是否存在它们相应的抑制物;也可用于了解因子12、激肽释放酶原（PK）和高分子量激肽酶原（HMWK）是否缺乏。同时，APTT也用作对肝素抗凝治疗的监控或筛选狼疮样抗凝物质;另外，严重的因子5、10和纤维蛋白原、凝血酶原的缺乏，也可在APTT的延长中得到提示。

正常参考值：24～36秒。与正常对照延长10秒以上，即可判定APTT异常。

APTT延长见于：①血凝因子8、9和因子11水平减低，如先天性血友病甲、乙、丙分别缺乏8、9、11因子;还见于因子12、激肽释放酶原（PK）和高分子量激肽酶原（HMWK）缺乏的患者;②严重的凝血酶原（因子2）、因子5、因子10和纤维蛋白原缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症;③纤维蛋白溶解活力增强，如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进或血循环中有FDP存在等;④血液循环中有抗凝物质，如抗凝因子8、因子9抗体等;⑤系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。

APTT缩短见于：①高凝状态，如DIC的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等;②血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗塞、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

5.纤维蛋白原（FIB）定量

凝血酶一旦形成，就可使纤维蛋白原（即凝血因子1）变为纤维蛋白，完成血液凝固所需要的时间。测定血液中纤维蛋白原含量，可反映凝血的原料是否足够，是否过多。FIB减少则不易形成血丝和血块，出血不易止住。纤维蛋白原是一种急性时相蛋白，其增加往往是机体的一种非特异反应，FIB过高，则易于在身体内形成血栓。

FIB正常参考值：2～4克/升。

FIB减少（《1.5克/升）见于：①弥散性血内凝血（DIC）和原发性或继发性纤维蛋白溶解症、重症肝炎和肝硬化;②也见于蛇毒治疗（如抗栓酶、去纤酶）和溶栓治疗（UK、TBA），故是它们的监测指标。

FIB增加常見于：①感染，如毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症;②无菌炎症，如肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等;③其他，如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高。

临床上还有一种遗传性异常纤维蛋白原血症，患者纤维蛋白原含量可能在正常范围，但其有质的异常，临床可无症状或仅有轻度出血倾向。

6.凝血酶时间测定（TT）

凝血酶时间测定主要反映患者血液中有无抗凝物质的存在。与正常对照比较，超过3秒以上为异常。

凝血酶时间延长见于：肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多及DIC、低（无）纤维蛋白原血症等。

凝血酶时间缩短见于：血样品中有微小凝块或钙离子存在时。

通过上述试验可全面测出凝血各阶段障碍。在监测上，PT首选用于口服抗凝剂治疗的监测;APTT主要用于静脉应用普通肝素治疗的监测;TT和Fbg可监测溶栓治疗效果。