孔薇治疗糖尿病肾病经验举隅❋

张娉娜，包 能，孔 薇△

(1.南京中医药大学，南京 210029； 2.南京中医药大学附属南京中医院，南京 210001)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是临床常见的继发性肾脏病。早在马王堆出土的《五十二病方》中就记述有“癃”病[1]，在《素问病机气宜保命集》中明确记载了肾消的病名，对蛋白尿及糖尿病肾病后期患者症状也有详尽描述：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”，治疗上提出茴香散、八味丸、竹笼散等方剂[2]。在中医学的概念中，糖尿病肾病既是消渴病又属肾病，属消渴病继发水肿、胀满、关格等证[3]。目前临床上对糖尿病肾病的治疗仍局限在控制血糖和血液净化等对症治疗阶段[4]。中医在防治糖尿病肾病上有其独到优势，特别是在减少蛋白尿、改善并发症上均取得显著疗效。孔薇教授为国医大师、孟河医派第四代传人邹燕勤的学术传承人，擅长用中医药治疗慢性肾脏病，在针对糖尿病肾病治疗方面具有独到见解，现将其经验总结如下。

1 病因病机

早期糖尿病肾病病机由消渴病阴虚燥热进一步发展而来。《古今名医汇粹》将三消之证的病因归结为燥热伤阴[8]，燥热伤津则阴液损愈伤，最终阴伤气耗导致气阴两虚。现今多数观点认为糖尿病肾病累及脏腑肺、脾、肾三脏[5-7]，孔薇则认为其本在肾。肾阳乃一身之真阳，若真阳虚损则坎火不温，既不能上蒸以温煦脾土又无力化气行水，水液聚于体内而出现水肿；肾主藏精，若肾失封藏则开阖失司、精微下泄而出现蛋白尿。如《圣济总录》指出消渴病肾气受伤可致水肿[9]。由于消渴本已有“五脏皆柔弱者”之内因，且随着病情迁延难愈，阴精愈伤阳气愈损，“五脏之伤，穷必及肾”[10]，日久则积虚成损而伤肾。糖尿病肾病进展至后期，阴损及阳，肾阳衰微，肾用失司，气血俱伤，五脏受损，升降失衡，三焦阻滞，湿瘀浊毒之邪不得排除蓄积体内，导致气机逆乱之关格。

“下焦之病，责于湿热。[11]”消渴患者多嗜食肥甘厚腻，日久必伤脾胃。脾肾气虚，致使湿浊内生，郁而化热，肾居下焦，湿热之邪易袭肾脏。瘀血也是糖尿病肾病的重要病理因素。消渴病燥热灼伤津液，血液不得以化生和补养，津枯血竭而成血瘀；日久气血亏虚，气虚无力推动血行，血运不利、行血涩滞、脉道不畅而致瘀；致使消渴与血瘀互为因果。正如唐容川《血证论》云:“血瘀内在则渴，气血不分，内有血瘀，气不得通，水津失运，故渴，瘀血去，则不渴也。[12]”叶天士在《临证指南医案》也提到湿热、血瘀不仅是消渴的病理产物，也是加重病情的因素[13]。气血阴阳皆虚，脏腑功能衰惫，湿热、痰浊、瘀血蕴结成浊毒不得排泄，蕴结于内，进一步影响脾胃升降，枢机不利则出现纳呆呕吐；外溢肌肤继而皮肤瘙痒，上熏口鼻而见口中秽臭或有尿味，上攻清窍而见头晕目眩、神识不清、抽搐震颤。严重者胸水、腹水，尿少或无尿，尿蛋白多，舌质淡胖，苔黄腻，脉滑数。至糖尿病肾病后期，湿浊瘀血内蕴化毒，浊毒壅塞三焦则致关格之危候，此证相当于终末肾衰期即尿毒症期，是糖尿病肾病最危险的阶段。

2 治法经验

2.1 补气养阴，当以平补为上

《素问·通评虚实论篇》言：“精气夺则虚”。糖尿病肾病病变之本是肾元亏虚，故在治疗中当处处维护肾元，增一分元阳以长一分真阴，临证则根据肾精、气、阴、阳之虚损不同而分别选用治法。由于糖尿病肾病患者以肾气虚和肾阴虚为多见，因此补益肾气、滋养肾阴为其治疗的根本原则。孔薇特别强调以“平补为上”，慎用人参、红参、鹿茸等大补温燥之品。大温大补易伤阴动血，临证多用生黄芪、党参、山药、川续断、杜仲、桑寄生、怀牛膝等平补脾肾。糖尿病肾病患者病程较长，往往出现腰酸乏力等症状，且补肾是治疗糖尿病肾病之根本大法，故杜仲、川续断为其常用药对，取“补而不滞，行而不泄”之意，常用量为各15 g。

2.2 淡渗利水，长于缓缓图之

糖尿病肾病患者多伴有水湿潴留，湿浊内蕴，表现为下肢及面部的水肿，利水亦为常用之法。但虑其病程较久，脾肾皆虚，再用峻猛攻逐、苦寒败胃之品恐更伤正气，故驱邪应防伤正，切忌峻猛逐利。孔薇临证辨治常配以性味平和之茯苓皮30 g，车前子30 g，猪苓15 g，冬瓜皮30 g，玉米须30 g，生薏苡仁15 g等淡渗利水之药，轻药重投，可大剂量使用，既发挥其最大功用又不伤正气，此体现孟河医派“平药之中见神奇”的和缓理念。

2.3 升清降浊，不忘健运脾土

脾胃的强弱决定了疾病的发展预后，正所谓“非水谷无以成形体之壮”。后天强健则谷安精生，不仅使营养得以运化，更使药力得以敷布。由于糖尿病肾病患者需坚持服药数月至数年，孔薇指出“医生如司厨，用药配伍注意调味，慎用苦寒败胃之方药”，以便于患者长期服用。一旦脾胃升降失调，临床则出现纳差、恶心、呕吐、腹泻等中焦病变。此外，益气滋肾之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺则虚不受补，反增其害。滋养肾阴以平和养阴为多，如太子参、枸杞、山茱萸、生地黄等，少用龟板、鳖甲滋腻之品，防其助湿碍胃；健脾补气之时，当特别注意选用甘平清补之品，使补而不腻，温而不燥，多用太子参、党参、炒白术、薏苡仁等。

2.4 活血清利，巧用活血止血

对于糖尿病肾病引起的水肿者，正如唐容川所言：“瘀血化水,亦发水肿,是血病兼水也。[12]”久病入络，血与水自不相离，故单用淡渗利湿疗效甚微。现代研究亦表明，糖尿病肾病患者大多存在微循环障碍、高凝状态等病变[14]。临证应酌情选用活血利水药物，如当归、赤芍、泽兰、益母草、丹参、川芎等，活血化瘀通络，瘀血得去，新血以化，气机得畅，肾气以彰。孔薇特别指出若患者出现眼底出血，则慎用活血破血药物，临证多选用参三七活血止血，丹皮凉血止血，也可适当配以决明子、野菊花等清热明目。鬼箭羽、地骨皮为其常用活血药对。鬼箭羽为孟河医派常用之药，善破血散结、活血消肿止痛。现代研究认为，鬼箭羽确有降糖之功效[15]，配伍地骨皮清内热，《圣经总录》中指出其可疗消渴日夜饮水不止、小便利。高血糖是糖尿病肾病发生发展进一步恶化的病理基础[16]，控制血糖是糖尿病肾病的当务之急。孔薇在临床中鬼箭羽配地骨皮降低血糖，用量较大，一般为20～30 g。

2.5 通腑泄浊，巧用大黄

生大黄味苦性寒，药性峻猛，泻下之效较强，易伤及脾胃；制大黄不仅泻下较缓，且具有泻火解毒、清利湿热之用。现代药理学发现，大黄素可延缓肾组织纤维化[17]。孔薇临证多用制大黄，常用剂量为10 g，取其通利逐瘀、荡涤胃肠之意通畅二便，保持每日大便2～3行为度，加强毒素的排泄，使湿热浊毒有通路。但也要注意对于脾胃功能较差、体质虚弱的患者则慎用或不用。

2.6 注重诱因，首治其标

感受外邪、肺卫失和是加重糖尿病肾病患者病情的一大因素。肺卫失宣，肺气闭塞，通调不利，致使脾肾之气更为虚损，蒸腾气化及转输敷布失职，水邪湿浊泛溢肌肤，加重水肿症状。“肾足少阴之脉其直者从肾上贯于肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。外邪循经至肾扰动精关，使蛋白尿增多，患者常可见咽喉肿痛、咽痒而干、咳嗽发热等表现。肺肾相关，从肺论治首当驱邪，不可忽视。故治疗上当以清肺利咽与固肾泄浊并举，常配以金银花、连翘、牛蒡子、玄参等。蝉蜕、全蝎为常用药对，《玉楸药解》记载全蝎善穿筋透骨、逐湿除风，蝉蜕疏散外风兼息内风[18]。孔薇认为蛋白尿者小便多有泡沫，乃“风性开泄”，扰动精关，启闭失常，精微下泄而出现蛋白尿当从风论治，用蝉蜕、全蝎以祛风邪，搜风剔络，常用量为蝉蜕10 g、全蝎3 g。

3 典型病案

案1：董某，男，50岁，2018年6月初诊：主诉下肢轻度浮肿1月余，有糖尿病病史12年，现患者已使用胰岛素，血糖控制欠佳。今年7月因眼底出血，于省中医院就诊发现尿微量白蛋白肌酐比值升高。刻诊口干多饮，多食易饥，双下肢轻度浮肿，无腰酸，无头昏，尿解畅，大便溏每日2～3行，舌红苔黄腻、脉弦。辅助检查示尿微量白蛋白243.9 mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值420.5 mg/g。西医诊断糖尿病肾病，中医辨证属气阴两虚、湿热内蕴，治宜益气滋阴、清热祛湿。处方：生黄芪30 g，制苍术10 g，白术10 g，生地10 g，杜仲20 g，石苇20 g，猫爪草12 g，鬼箭羽12 g，茯苓皮30 g，猪苓10 g，六月雪15 g，参三七10 g，芡实20 g，黄蜀葵20 g，蒲公英15 g，土茯苓20 g，蛇舌草15 g，怀牛膝15 g，车前草15 g，14剂水煎服，每天1剂，早晚温服。二诊：自诉症状减轻无明显不适，舌红苔薄腻，脉弦。复查尿微量白蛋白139.7 mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值267.4 mg/g。原方去制苍术、加陈皮6 g，14剂水煎服。随证加减继续治疗2个月，病情平稳。

案2：钱某，女，55岁，2018年4月6日初诊：主诉面部及双下肢水肿3月余，有2型糖尿病病史10年余，已使用胰岛素，血糖控制尚可，有高血压史3年。刻诊面部及双下肢凹陷性水肿，夜尿1～2行，时有腰酸口干，偶感头昏不适，纳可，夜寐安，大便稍干，舌红苔薄黄，脉弦。辅助检查示尿素氮20.92 mmol/L，血肌酐443 mmol/L，尿蛋白(++)，隐血(+)。西医诊断糖尿病肾病，中医诊断肾消，辨证属肾虚湿浊，治宜补益肾气、利湿泄浊。处方：生黄芪30 g，杜仲20 g，川续断15 g，苏叶10 g，土茯苓20 g，六月雪15 g，泽兰10 g，泽泻10 g，茯苓皮30 g，车前子30 g，猪苓10 g，天麻10 g，川芎10 g，生蒲黄15 g，蒲公英15 g，熟大黄10 g，鬼箭羽10 g，怀牛膝15 g，30剂水煎服。二诊：因感风寒咳嗽1周，面部及双下肢水肿减轻，无头晕，尿解畅。复查肾功能尿素氮19.24 mmol/L，血肌酐387 mmol/L，尿蛋白(+)，隐血(+)。原方去天麻、怀牛膝，加牛蒡子10 g、桔梗10 g、金银花10 g，14剂水煎服。三诊咳嗽、水肿症状消失，无明显不适，复查肾功能尿素氮16.24 mmol/L，血肌酐287 mmol/L，尿蛋白(-)，隐血(+)。原方去茯苓皮加蛇舌草15 g，随证加减治疗3个月，患者病情稳定。

4 结语

孔薇认为糖尿病肾病为本虚标实、虚实夹杂之证，病机总属“肾虚为本，湿瘀互结”。故提出“补肾泄浊，活血利水”的基本治法，主张“平补平泻，和缓治之”，强调扶正与祛邪并举，结合糖尿病肾病的病程特点分期论治。应用中医药延缓病程发展，临床取得较满意效果。孔薇在传承孟河医派先辈经验的基础上勇于探索，为临床治疗糖尿病肾病提供了新的思路。