刘建忠教授运用疏肝法治疗小儿功能性便秘临证经验

李桂花 刘建忠，2△ 黄田田

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430061

小儿功能性便秘，又称习惯性便秘或单纯性便秘，是儿童排便障碍的常见原因，占儿童便秘的90%以上，约占消化门诊的25%[1]。刘建忠教授秉承全国名老中医倪珠英教授的学术思想[2]，调治小儿脾胃倡导“抑木扶土”法，崇尚“肝脾同治”,主张健脾不忘疏肝，笔者有幸跟随学习，见其法效佳，现整理如下。

1 小儿便秘与疏肝法

1.1 小儿便秘 便秘在中医古籍中有诸如“大便难”“后不利”“不大便”“不更衣”“脾约”“阴结”“阳结”等相关记载[3]。其病位虽在肠，但亦与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能密切相关。功能性便秘在儿童时期很常见，且与地理位置、生活方式因素及压力性生活事件等相关[4]。有学者认为小儿为稚阴稚阳之体,易受外邪侵袭，若喂养不当，饮食失调等导致脾胃升降功能失常,或肝气不舒、气机郁滞，或肺气不达，以致大肠传导失司, 腑气不通, 气不下行, 致使粪块内结, 艰涩难解, 形成便秘[5-6]。若长期便秘, 粪便中的酚类、胺类等有毒物质会引起头晕乏力、烦躁、睡眠不安等不适[6]，对小儿健康成长造成不良的影响。美国结直肠外科医师学会(ASCRS)于2016年发布了《便秘评估与管理临床实践指南》在便秘保守治疗方面对短期使用刺激性泻药、生物反馈治疗均给予1类证据推荐,但从一些研究来看，有不少专家对是否采纳指南推荐的方法相对谨慎[7]。

1.2 疏肝法 刘建忠教授秉承倪珠英教授思想，在治疗小儿脾胃相关疾病时，主张无论虚实，皆需治肝。《万氏家传育婴秘诀》记载:“肝属木, 旺于春, 春得少阳之气, 万物之所以发生也, 儿之初生曰芽儿者, 谓如草木之芽。受气初生, 其气方盛, 亦少阳之气方长而未已, 故曰肝常有余。有余者, 乃自然有余也。”小儿生理特点之一便是肝常有余。正常情况下的肝有余，能助力小儿体格生长，但过犹不及。《幼科证治准绳·慢惊》曰:“水生肝木, 木为风化, 木克脾土”，脾土得肝木而达。《血证论·脏腑病机论》说: “木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免”，若肝有余太过，疏泄功能异常，肝木横克脾土，则会出现一系列病症。

《素灵微蕴·噎膈解》有云：“饮食消腐,其权在脾;粪溺疏泄,其职在肝”,强调饮食的消化腐熟在于脾胃的运化，二便的通调有耐于肝主疏泄，若平素肝脾气机升降平衡,运化受纳有度,一时脾虚失运、积食阻滞、郁滞不化或肝郁气结使得上下通道阻滞,自然升降不利,气机难以通达。可以认为在便秘的治疗中，疏肝健脾为一重要法则。

由于小儿神志怯弱，易惊易恐。而随着现代社会飞速发展，快节奏的生活方式，独生子女明显增多，独立个性的彰显，长辈溺爱等原因，很多小儿易冲动、任性, 环境适应能力、心理承受能力较弱。一旦受到外来压力或者所欲不遂等诱因,情绪不能正常宣泄、气结不解, 致使肝气横逆、气机不畅、乘脾犯胃[8]。陈瑶等[9]在检索文献分析也发现，小儿便秘中医证型以气机郁滞型最为多见，这也与现实情况相符。因此疏肝法若在临床辨证应用，可提高疗效。

2 用药特点

2.1 常用疏肝理气药 刘建忠教授常用疏肝理气药物有：陈皮、青皮、枳实、柴胡、香橼、佛手、刺蒺藜、香附、厚朴、炒莱菔子、山楂等。上述药物性味多属辛、苦、温，归经多入肝脾。这与倪珠英教授强调的“脾虚不在补，贵在温运”“抑木扶土、肝脾同治”等学术思想[10]相吻合。

现代药理表明[11-22]，陈皮、青皮等具有调节消化液分泌的作用，枳实、香附、香橼、佛手、莱菔子、厚朴等能调节胃肠动力，而山楂既能促进消化酶的分泌，也能够双向调节胃肠道蠕动。陈皮、佛手、厚朴、山楂、刺蒺藜等又能保护肝脏，减轻因长期便秘积累的有毒物质对肝脏的影响。柴胡、厚朴、枳实、香附等具有抗抑郁和(或)抗焦虑的功效。有研究“脑肠轴”的学者认为[23]，当人体受到精神心理因素的刺激后,迷走神经张力减低，从而导致胃肠感觉的高敏感性，进而引起有关功能性消化不良的相关症状；相反的，肠道方面疾病也可能引起中枢神经系统的紊乱。因此治疗便秘选用这类药物一方面能改善便秘带来的不良情绪，另一方面也能起到未病先防的作用，避免脑肠轴的恶性循环带来的不良影响。

2.2 多用风药 常用的风药有：防风、薄荷、藿香、柴胡、苍术、白芍、葛根等。所谓风药[24]，是在李东垣学术思想和用药理论指导下,使用的一类具有升发、疏散特性的药物。具有“疏达气机以使其畅、活血化瘀以破其滞、收敛阳气以助其长”的作用[25]。然其在调畅气机方面, 与前面提到的疏肝理气药又有所不同。风药是顺应肝木升发、曲直之性，顺其性而行其滞，起到疏肝理气的作用。合理运用风药,既能顺应肝之生理,又可制约肝之病理。有医家评价风药：能使寒凉药不致郁遏,补益药不为壅塞,行气药得其力增,活血药功更专擅,为调肝之良药[26]。

3 验案举例

董某，男，1岁9个月，患儿因大便异常1年余，于2019年04月16日初诊。家长诉小儿自添加辅食以来，大便干结，最长5日不解，近2～3月以来一般每日口服10 mL乳果糖，大便方才1～2日一行，若停用，则大便多日不解，近期食欲欠佳，食量不多，进食过程中欲呕，平素脾气急躁，易汗出，睡眠可，小便偏黄。既往无特殊，足月剖宫产，出生体重3.65 kg，身长50 cm，母乳喂养。查体：身高85.5 cm(20～50 th)，体重12.5 kg(50～75 th)，面色欠华，偏青黄，精神可，心肺无异常，腹软；舌淡红，苔薄白，中根部稍腻，指纹不显。诊断为便秘，属肝郁脾虚、燥屎内结证，治以健脾疏肝、润肠通便。拟方如下：太子参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，苍术15 g，山楂10 g，神曲10 g，藿香8 g，厚朴10 g，陈皮10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，苦杏仁6 g，枇杷叶6 g，半夏6 g。中药免煎颗粒，共7剂，每日1剂，早晚温服。并行健康宣教。

7日后二诊，家长诉小儿大便可自行解出，每日1行，但排便时间较长，量少，质干。守前方减郁李仁、柏子仁、苦杏仁、半夏，苍术减为12 g，加柴胡10 g，香橼10 g，佛手10 g，玄参10 g，石斛8 g。再进14剂，煎服法同前。

2019年5月7日三诊时，家长诉小儿大便每日1行，性状正常，纳食较前改善。予以守前方减厚朴、陈皮、柴胡、枇杷叶、火麻仁、石斛，加防风6 g，葛根8 g，炒二芽各10 g，锻龙牡10 g。共7剂，服用方法同前。再次嘱其注意饮食调护、培养良好的排便习惯、定期监测身高等。后随诊、回访情况满意。

按：小儿素体“肝常有余，肺、脾常不足”，自添加辅食后情绪急躁，情志不遂、肝郁气滞，肺气不达、脾胃运化不足致气机升降失常，饮食停滞中焦，清气不升，浊阴不降，糟粕内留，郁而化热伤阴而致燥结。气机失调，脾气不能上达于口,故而口中淡然无味，不思饮食。治以健脾疏肝，润肠通便。方中太子参、茯苓、炒白术、苍术健脾益气；山楂、神曲消食化积；藿香化湿醒脾，为主线贯穿治疗始末。厚朴、陈皮降气通腑；火麻仁、郁李仁、柏子仁、苦杏仁润肠通便；炙枇杷叶、半夏合用以降逆止呕。《医经精义》记载:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导”，方中的炙枇杷叶与苦杏仁相配，能降肺胃之气，如此肺气降、腑气通，为一妙用。诸药相合，方症对应，疗效可见。二诊时患儿能自行排便，但仍大便干，量少，排便费力，守前方将润肠通便药味减量，加香橼、佛手、柴胡加强疏肝理气之力，加玄参、石斛养阴生津。三诊时患儿大便基本正常，纳食也有增强，润肠通便全减，由五运六气推算,己亥年为土运不及之年遇风木司天之年，以健脾疏肝、理气消食为主，加防风、葛根两味疏风升阳，调达肝木。回顾整体治疗健脾不忘疏肝，使气机升降有度。随访患儿大便情况保持良好。