崔公让治疗腓浅神经皮支卡压综合征的临床经验※

董 建,崔 炎

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

崔公让教授是河南中医药大学第一附属医院名誉主任医师,国家级名老中医,国务院特殊津贴享受者,河南省医师学会理事,全国第5、6届中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会主任委员。崔公让教授从事中医药防治周围血管疾病临床、科研和教学工作50余年,积累了丰富的临证经验,在学术界具有广泛的影响和较高的学术地位。崔公让教授不仅局限于周围血管疾病,在全身肢体关节疼痛的诊治方面有独到见解。

临床腓浅神经皮支卡压综合征发病率较低,发病机制较为明确,但多因对本病认识不足以腰椎间盘突出症治疗,造成病情的延误及加重,增加了患者的心理、生理及经济负担。崔公让教授诊治本病采取“有之以为利,无之以为用”的思维方式,致力于改变局部组织水肿、粘连,在该病的治疗中取得了不错的效果。现将其治疗腓浅神经皮支卡压综合征经验介绍如下。

1 现代解剖学研究

腓浅神经皮支卡压综合征是由腓浅神经皮支在小腿外侧中下1/3穿出深筋膜处,受到牵拉和挤压而引起的踝前和足背区疼痛、麻木等一系列临床表现[1]。浅神经由腓总神经发出后穿行于腓骨长、短肌之间,下行于腓骨长肌与趾长伸肌之间,之后浅出的腓浅神经分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经。总之,腓浅神经皮支主管除小趾外侧和第1、2趾相对缘以外的足踝外侧和足趾、趾背大部分趋于的皮肤感觉[2]。

2 症状体征

本病患者踝前及足背区有疼痛、麻木、无力等不适感,部分患者可表现为除足大趾外其余四趾疼痛、麻木、抽筋等,劳累后明显,部分休息后可减轻。病程较长者踝前及足背区灼痛,夜间或行走后疼痛、麻木加剧,活动无力且受限。查体：小腿外侧中下1/3处,即筋膜穿出孔处有压痛(＋),用手指由上到下缓慢轻触可扪及固定的条索状结节,按之可出现较剧烈疼痛,可放射至小腿外下侧或足背,Tinel征阳性,足用力内翻时,因神经在筋膜开口处受到牵拉,可诱发疼痛。X 线检查、CT、核磁共振、肌电图检查无肌肉电生理变化。

3 有之以为利,无之以为用

崔公让教授在诊治本病时,以老子哲学思想“有之以为利,无之以为用”为指导原则,提出“有,即有形的东西,在人体中代指骨关节及肌肉等有形组织”“无,即无形的事物,在人体中代指有形组织所遗留的孔隙”,只有通过“无”才能使“有”成为发挥效益的客观根据。崔公让教授认为,当机体下肢小腿部受到外伤或长期劳损等刺激后,小腿部肌肉组织、深筋膜等收缩或痉挛,造成组织遗留的孔隙减小或消失,进而导致腓浅神经皮支受到挤压或牵拉,致使局部疼痛并向足部放射。崔公让教授在下肢皮神经走行的解剖基础上,认为现代医学对本病的治疗多是在有创基础上进行的,如小针刀、手术分离等,有创性治疗虽可以缓解患者症状,但在机体恢复时,这些操作形成的瘀血、粘连会变成新的病理因素,再次延续或加重病情的发展。用,即采用方法,采用何种方法去除腓浅神经皮支收到的牵拉、挤压。利,即达到治疗目的。崔公让教授通过调节小腿外侧中下段肌肉的不平衡,解除神经压迫,如局部注射疗法,这种简便可行、创伤小、费用较低且效果好的方式,并得到了患者的青睐。

4 治疗方法

4.1 注射药物组成 0.9%氯化钠溶液6 m L、地塞米松磷酸盐注射液0.5～1 m L,甲钴胺注射剂1支,维生素B1注射液1 m L。

4.2 操作步骤 患者取端坐位,患肢取120°角向前,嘱患者放松心情,用手指由足背沿胫骨外侧缘向上肢进行触诊,可触及散在分布的疼痛区域,Tinel征阳性,按压剧痛,标记后碘伏消毒3遍,注射器于标记处垂直进针,抽吸无回血,然后推注药物,速度应缓慢,以增加药液局部作用时间。注射完毕后拔出注射针,局部按压20 s,止血后给予输液贴贴敷,嘱患者休息15～20 min,无不适方可离开。隔日治疗1次,连续治疗3次以巩固疗效,部分顽固性患者需进行多次治疗。

5 典型病例

患者,女,72岁,2019年1月12日以“双膝关节疼痛不适2个月余”为主诉就诊。患者2个月前无明显诱因突发双下肢膝关节持续性疼痛,疼痛由足背沿胫骨前缘外侧放射至膝下,左侧为重,行走后疼痛加剧,活动受限,休息后稍减轻,夜间疼痛加剧,难以入眠,主要集中于左侧足踝背侧,如针刺样跳痛,持续一段时间后逐渐沿胫骨前缘外侧向肢体近端传导至大腿根部。至郑州大学第一附属医院行CT、MRI检查示：腰椎退行性病变;L2～3椎间盘膨出,L3～4、L4～5椎间盘突出。给予腰椎手术治疗,术后辅以烤电、按摩等治疗,未见明显效果,疼痛持续存在,活动后加重,难以忍受,为求系统治疗慕名求治于我科。刻下症：神志清,精神差,双下肢足背近足踝关节处持续性疼痛,左侧为甚,疼痛由左侧足背沿胫骨外侧缘向上传导至关节膝下约10 cm 处,纳眠可,二便调。专科检查：双下肢无畸形,关节无红肿,皮肤光滑,浅表静脉充盈,足背动脉搏动正常。双下肢近足踝关节处足背呈持续性跳痛,疼痛沿胫骨前缘外侧缘向上传导,由足背沿疼痛区域向上轻触诊,于下巨虚、条口两穴位处触及稍硬固定性压痛点,Tinel征阳性。治疗：左下肢膝下取下巨虚、条口两穴位,皮肤常规消毒后,取配制好的药液(地塞米松1 m L＋0.9%氯化钠溶液6 m L＋甲钴胺1支＋维生素B11 mL)分别注射于所取穴位,针尖触及韧带回抽无回血后各注入4 m L,然后退针至皮下,分别向内上及外下进针并推注其余药液,注意向内上进针时不可太深。治疗完毕后嘱患者于诊室外活动,坐位休息20 min后返回诊室进行治疗反馈。20 min后患者诉左下肢疼痛明显减轻,嘱患者回家后继续观察效果。

2019 年1月14日二诊：患者诉回家后症状明显好转,至夜间左下肢疼痛再次出现,疼痛症状持续存在。治疗：左下肢小腿外侧下巨虚、条口穴位注射(地塞米松磷酸钠注射液1 m L＋0.9%氯化钠溶液6 m L),注射后嘱患者休息20 min 后进行反馈,患者诉疼痛减轻30%。

2019年1月16日三诊：经上次穴位注射治疗后下肢疼痛明显缓解,维持2 d未复发,诉左下肢疼痛复发。治疗：左下肢小腿外侧下巨虚、条口穴位注射(地塞米松1 m L＋甲钴胺1支＋0.9%氯化钠溶液6 m L)。

2019年1月18日四诊：患者诉经3次注射治疗后效果良好,17日晚上突发持续性疼痛,疼痛难忍,影响睡眠,左足背触之疼痛明显。治疗：左下肢小腿外侧下巨虚、条口穴位注射同三诊;功能锻炼(伸腿勾脚锻炼)。

2019年1月21日五诊：患者诉上诊当天夜间疼痛减轻,第2日有跳痛,疼痛程度较前减轻,已不影响睡眠。治疗：穴位注射同四诊。

2019年1月23日六诊：患者诉疼痛不适症状白天可缓解,夜间两腿出现灼热跳痛。治疗：左下肢小腿外侧下巨虚、条口穴位注射(地塞米松1 m L＋0.9%氯化钠溶液6 m L＋甲钴胺1支＋维生素B11 m L)。

2019年1月25 日七诊：患者诉胫骨中下1/3外侧处疼痛、跳痛明显减轻,缓解症状持续2 d,睡眠较前明显好转。治疗同六诊。

2019年1月30日八诊：患者诉左下肢疼痛较前明显减轻,夜间睡眠质量明显改善。治疗：狗脊20 g,独活30 g,桑寄生30 g,防己10 g,川续断片20 g,乌梢蛇20 g,蜈蚣3条,制马钱子1.5 g,甘草片10 g。3剂,水煎分服;维生素B1片20 mg,每日3次。方中独活、桑寄生祛风除湿、养血和营、活络通痹,二者合为君药。防己祛风湿、止痛、利水,《药性解》中记载其味辛苦,性平温,尤善腰以下至足湿热肿盛;川续断片甘温助阳,补益肝肾、强筋健骨、通利血脉;狗脊强腰膝、祛风湿,三者合为臣药。乌梢蛇甘平,祛风通络,用于风湿顽痹,麻木拘挛。蜈蚣为虫类药物,性走窜以搜风通络,《医学衷中参西录》云：“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。”马钱子善于搜风除湿、通络止痛,是治疗风湿顽痹痛、肌肤麻木的要药。因马钱子含有剧毒,故在使用前应严格炮制,常规用量为0.3～0.6 g,崔公让教授在此处应用1.5 g,取其峻猛之力。三者合为佐药。甘草调和诸药。诸药合用,共成补益肝肾、祛风湿止痹痛之剂。

2019年2月1日九诊：患者诉左下肢疼痛整体较前明显减轻,左足背及足踝自觉麻木不适,原疼痛处呈间断性跳痛,间隔时间1～2 h,口述分级评分法(VRS)由10分减轻至3分。治疗：八诊中药方剂守方,7剂;穴位注射同六诊。

2019年2月13日十诊：患者诉左下肢疼痛明显减轻,疼痛可耐受,夜间睡眠可,左下肢胫骨前缘压痛(＋);左大趾短暂性阵发性刺痛。治疗：中药方剂守方,7剂;穴位注射同十诊。

2019年2月20日十一诊：患者诉左下肢疼痛基本消失,活动无受限,口述VRS 评分减至2 分。体格检查：由足背沿胫骨前缘向上轻触诊未触及稍硬固定性压痛点。嘱患者回家适当活动,避免左下肢过度负重。随后电话随诊患者未复发。

按语：中医称腓浅神经皮支卡压综合征为“痛痹”。《素问·痹论》云：“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”崔公让教授总结多年诊病经验认为,本病外由风、寒、湿等因素引起,内以素体禀赋不足,正气虚弱,肝肾亏虚为因。内外因素长期为患,造成筋骨、关节气血运行不通,筋脉拘急,不通则为痛。本病病程较长,发病前期症状不明显或较轻,患者未予以重视或失治误治,风寒湿邪长期侵袭于下肢,以致病情迁廷不愈,正虚而邪不祛。辨证为寒湿阻络合并肝肾亏虚,故在治疗过程中应注重“通”“补”二字。治则以温补肝肾、散寒为主,然疏风燥湿,仍不可缺。在本案中,由于腓浅神经皮支已出现卡压而引起疼痛,故应以注射治疗为先以缓解神经卡压症状,配以中药汤剂补益肝肾、祛风湿、止痹痛。注射治疗时应用0.9%氯化钠溶液,其渗透压和机体的血浆、组织液大致相同,可稳定局部组织内环境。地塞米松为糖皮质激素,具有抗炎、消除水肿、松解粘连的作用,可制止炎性反应,减少炎性渗出,促进炎性产物的吸收。辅以甲钴胺使延迟的神经突触传递和神经递质减少恢复正常。维生素B1维持人体神经功能正常,促进乳酸及其他代谢物的排出[3]。所用中药方剂注重补益肝肾、祛风除湿、止痹痛。下巨虚在小腿前外侧,主“乳痈惊痹,胫重,足跗不收,跟痛”,现代解剖表明此处有胫骨前肌与趾长伸肌,浅层布有腓浅神经分支;条口在小腿前外侧,“主足麻木,风气,足下热,不能久立,足寒膝痛,胫寒湿痹,脚痛胻肿,转筋,足缓不收”。崔公让教授认为,本病治疗不可拘泥于上述两穴,应根据患者实际情况进行指腹触诊,当指腹下可触及结节且压痛明显时,也应作为注射点进行治疗。