中医辨体论治流行性感冒的研究进展∗

王 梅 邱占军 陈宪海△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。免疫力低下的人群常易发展为重症流感，甚至导致死亡［1］。流感一旦流行，必然给人类身体健康带来致命损害，给社会经济带来沉重负担。目前接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，但流感抗原变异能力极强，疫苗的研制周期长，一旦菌株变异便失去了防护效果［2］。抗流感病毒药物被视为治疗的关键，现在首选的抗病毒药物为磷酸奥司他韦胶囊，随着临床应用的增多，该药的耐药率也逐渐增高［3］。近年来，越来越多的医家在中医学中挖掘防治流感的新方法，基于中医辨证论治、辨病论治，“治未病”理念的体质辨识正广泛运用到诸多疾病的防治过程中。辨体-辨病-辨证相结合论治流感的诊疗思路，丰富了流感的防治体系。

体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得基础上形成的固有特质。不同的体质状态，对某些疾病的易感性不同，疾病传变转归中的某种倾向性也不同［4］。根据不同的体质状态，把握疾病的个体差异，可因人制宜地选择相应的预防和治疗方法，达到“治未病”的目的。中医学对体质认识的历史源远流长，《灵枢经·寿天刚柔》所说“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，说明人体体质出生之始就已经表现出差异性。在数代人整理和研究的基础上，王琦教授提出了9分法，并提出了“辨体-辨病-辨证诊疗模式”［5］。随后中华中医药学会把人体体质分为平和质、气虚质、湿热质、血瘀质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、气郁质、特禀质9种不同的体质类型［6］。为进一步的体病、体证研究奠定了坚实的理论基础。

1 辨体论治流感的临床研究

1.1 体质特点研究 流感与中医学“时行感冒”相似，外邪侵袭是流感发生的外部因素，体质因素则是影响流感发生、传变、预后转归的重要内因，正如《医门棒喝·六气阴阳论》中所言“邪之阴阳，随人身之阴阳而变”。近年的报道显示，流感患者多为偏颇体质［7］，且以兼夹体质为主［8］，体质类型因年龄、性别、地域分布的不同，亦有所差别。目前针对流感体质分布的研究多为小样本、单中心研究。王晓才等研究甲型流感患者中医体质特点时发现女性中阳虚质、血瘀质高于男性［9］。王巧玲分析流感病例性别发现：女性阳虚型、气虚型偏多，男性湿热型偏多［10］。湿热质与男性多饮酒、嗜食肥甘等不良生活习惯密切相关。邓屹琪等研究儿童急性上呼吸道感染与中医证型体质关系发现不同季节，患儿的易患体质也不相同［11］。夏季患儿主要体质为痰湿质和湿热质；秋季患儿主要体质为阴虚质；冬春季则以气虚质、阳虚质和气郁质患儿为主，并指出儿童体质决定了患儿急性上呼吸道感染的中医证型。同时李丽华发现气虚质患儿体内IgA、CD4水平较正常对照组偏低，提示气虚质患儿的免疫功能存在一定程度的紊乱［12］，可通过调整患儿体质，调节免疫功能。梁家恩等通过分析岭南地区感冒易感人群的中医体质特点发现该地区人群以阳虚质居多，兼夹体质以气虚质为主，并提出针对阳虚质、气虚质采取相应的防治措施［13］。正如《医学源流论·五方异治论》中言“人禀天地之气以生”，一方水土养育一方人，不同的性别、年龄、季节、地域，易感体质的人群有所不同，临证时应因人制宜，多因素考虑患者体质特点，提高辨体论治水平。

1.2 体质与证型的相关性研究 中医主要通过证候研究流感。证候是疾病发生发展过程中某一阶段的病理状态。不论疾病还是证候均根植于体质的土壤，体质是辨证的基础，体质决定疾病的证候类型。陈维志通过研究2016年北京地区感冒患者的中医体质发现，阴虚质患者所占的比例最高，这与北京温燥的气候特征密切相关，燥易伤津，阴虚者津液本就不足，更易受燥邪所侵；阳虚者发病频率及持续时间最长，阳虚者卫外不足，驱邪无力，易致病情反复、缠绵不愈；阴虚者邪多从热化，以风热型为主要表现，阳虚者邪多从寒化，以风寒证为主［14］。王晓才等通过分析甲型流感患者中医证型与体质类型的相关性发现：甲型流感患者以阴虚质、痰湿质及气郁质为主，阴虚患者素有虚热，外邪易入里化热，而以气分证、阳明证为主；痰湿质患者素体湿胜，外邪夹湿，助生湿热，出现肺热证；气郁质患者气机不畅，邪郁胆腑，多表现为少阳证［15］。董燕通过聚类分析发现：外寒内热证患者体质多阴虚质，风寒夹湿证患者体质多见痰湿质，风寒束表证患者多为气虚质、阳虚质，风热犯肺证患者多为阴虚质［8］。邓屹琪通过观察患者体质类型的季节分布及与中医证型的相关性发现：冬春季节以风寒束表证为主，体质类型多为气虚质和阳虚质；夏秋季节以风热犯表为主，多为痰湿质和阴虚质；同时夏季暑湿袭表证患者相对集中，以湿热质、气郁质为主。由于当前流感分型标准不甚统一，各个医家根据个人经验对流感有不同的辨证分型方式，因此在流感中医辨证分型上存在较大的争议［7］。关于流感患者体质与辨证分型的相关研究难以深入，但各家观点也有相通之处，经分析发现流感患者体质大多集中在阴虚质、阳虚质、痰湿质等偏颇体质，并根据体质的不同有寒化、热化、湿化等证型表现，临证时既要考虑患者当下的证候，也应考虑体质的因素，体证相结合，才能标本兼治。

1.3 体质与微观指标的相关性 随着精准医疗的发展，先进的检查手段逐渐参与到中医的辨证论治过程中，精准医学在微观化方面的优势是辨证论治的有效补充［16］，为中医辨证提供量化指标。流感患者的实验室检查结果随体质类型的不同而改变，可为流感患者的中医微观辨证提供依据。人体的体质类型与机体的免疫因子水平密切相关［17］。陈健明等通过实验发现IgG1、IgG3、SAɑ2-6Gal和SAɑ2-3Gal在气虚质患儿中的水平较正常人偏低，而血清IgG亚型的缺陷及SAɑ2-6Gal和SAɑ2-3Gal的缺乏是小儿流感发病的重要原因［18-19］。李晓波通过动物实验发现气虚外感型小鼠各项免疫器官指数，CD+4/CD+8 T细胞比率，呼吸道IgA含量及吞噬细胞较正常降低。经中医益气疗法治疗一段时间后，各项指标均有显著改善［20］。董燕发现流感患者的白细胞与流感证型间存在一定的相关性，白细胞计数在风热犯肺证中明显偏高，在风寒夹湿证中则相对较低［8］。体质作为重要的宿主因素，在疾病的致病过程中起着重要的作用，由于流感病毒致病机理错综复杂［21］，体质与微观指标的相关研究尚处于起步阶段，仍有待进一步的深入研究。

2 辨体论治的临床应用

徐灵胎曾言“天下有同此一病，而治此则效，治彼则无效”。根本原因在于病同而人不同，辨体论治的医学模式正是当下由“人的病”向“病的人”转变的表现。临证时当以因人为先，因证次之。通过体质辨识对流感患者进行分类，区分易感人群，既可以早期预防疾病，又可对发病人群进行个性化的治疗。

2.1 辨体预防流感 辨体预防流感体现了中医“未病先防”的治疗原则。体质虽然是在相当长的时段内相对稳定的特性，但其受制于后天，在外来因素的持续作用下，人的体质状态是可变的。针对流感的易感体质人群而言，通过调整患者体质状态可达到预防流感的效果。最新的流感诊疗方案从生活起居、疫苗接种、药物预防等方面对流感的预防做了详细的论述。近几年关于中医预防流感的报道多集中于文献的整理，经典方剂的用药体会等方面［22］，而关于辨体预防流感的报道非常少，且缺乏基础和临床研究，同时存在预防和治疗效果的混合描述，发表的文章级别偏低等问题。中医防治流感的历史源远流长，古籍中记载着诸多预防流感的有效方剂（玉屏风散等）以及食疗、蜂疗、针灸、足浴等特色疗法，未来应扎实做好基础和临床研究，为流感的防治提供合理的循证学依据，充分利用体质这个重要抓手，真正实现未病先防。

2.2 辨体治疗流感 《素问·评热病论篇》中云“邪之所凑，其气必虚”。这与上文中所述流感患者体质类型素体多虚较为一致。目前针对虚人感冒的辨质治疗多围绕气虚型、阳虚型以及阴虚型等类型的患者，其中以气虚型辨治研究较多。近年来分别研究了桂枝汤合玉屏风汤、补中益气汤、人参败毒饮、固表温肾散、霍桂汤等经典方剂以及督灸、推拿、耳穴压豆、食疗等中医特色疗法在气虚质患者中的临床应用，均取得显著的临床效果［23-25］，为临床治疗气虚型流感患者积累了一定的经验方法。在临床研究方面，李晓波从作用机理进一步深入研究，发现桂枝汤合玉屏风散对气虚型小鼠的胸腺指数、脾脏指数等多项免疫学指标、组织炎症病理改变均具有积极意义［17］，为进一步的治疗研究提供病理依据。针对阳虚型患者的辨治研究多局限于基础的临床研究，且涉及的方剂较少，相关的研究多围绕麻黄细辛附子汤。有实验研究证实麻黄细辛附子汤适用于肾阳虚外感证，并发现麻黄细辛附子汤以6∶3∶9的配比治疗效果最佳［26］。有研究深入到代谢组学的角度探讨了麻黄细辛附子汤改善阳虚体质可能的途径，包括通过氨基酸代谢、糖代谢、调节视黄醇、甘油磷代谢等多条途径发挥药效，为进一步的临床疗效验证奠定了基础［27-29］。阴虚质患者的辨治目前研究较少，且仅局限于加减葳蕤汤和青蒿鳖甲汤两剂方药的临床应用研究［30］，治疗经验较为缺乏，且缺乏基础实验研究。此外，曹志群教授指出受到气候变暖、嗜食肥甘的饮食习惯及生活压力大等精神因素的影响［31］，当代人表现出独特的营阴郁热型“伏热体质”，此类体质的患者易外感化热，治疗初期多取银翘散解表达邪的同时借白薇、青蒿之力益阴液透伏热，质病同治，临床疗效满意［32］。对于不同体质的人群，治疗有差异，通过体质辨识认识到流感患者个体差异，可以实现个性化诊疗。

3 问题与展望

辨质为本，辨证为标，体质不仅是导致流感发生的重要内在条件，而且是流感出现各种证候类型和传变、影响预后的重要内在因素，是实现辨体-辨病-辨证的重要抓手。体质辨识在流感患者的防治研究中已取得了初步的进展，但仍面临着诸多问题。如流感患者的体质研究尚处于小样本研究，时间、空间跨度小，得到的结果难免存在局限性与偏颇性。其次在流感的辨证分型上仍存在较大的争议，体质与证型的相关性研究无法进一步深入，体质与微观指标的相关研究更是处于起步阶段。在临床应用方面，预防和治疗的经验均比较有限，尤其表现在流感的预防方面，缺乏科学的数据支持，未形成一套可推广的防治方案。规范辨证分型、扩大样本数量、延长研究时间，进一步研究体质与辨证的潜在相关性，深入微观辨证的钻研，同时加强古今文献的系统整理，挖掘组方用药的内在规律及作用机理，扎实做好基础和临床研究，为辨体防治流感提供合理的循证学证据，同时完善流感防治体系，仍是未来努力的方向。