中医药治疗心脏瓣膜病临床研究进展∗

袁思成 芮庆林

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

心脏瓣膜病是指心脏瓣膜结构或功能的异常，随着单个或者多个瓣膜病变的加重，出现狭窄、关闭不全等问题，相应的血流循环问题也会随之加重，心肌也会发生结构性变化，心肺功能进行性降低，严重者会出现晕厥、心律失常、心力衰竭等临床表现，给患者生命健康带来极大危害。现代医学以手术治疗为主，但具有一定的缺陷，而中医药治疗相关疾病有独特的优势，故对近年来中医药治疗心脏瓣膜病的临床研究进行综述，主要分为术前、术中、术后3个阶段，全面体现各个阶段中医药治疗的辨证特点，以期在临床各个阶段更好地运用中医药手段治疗，减少患者疾苦，加快临床康复。

1 中医概论

古代文献中并没有直接关于心脏瓣膜病的记载，但依照该病的临床症状，可与心胀、心悸、胸痹、喘证、晕厥等病相对应。《素问·痹论》云“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，于是便产生“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等一系列心痹的临床症状。与现代描述十分相似。中医理论认为，当卫气虚衰，内部正气不足时，风寒湿三气杂合而成痹证，治疗不及或者不当，使邪气内伏于心脉与心宫之中，使患者心阳受损，血脉不利，瘀血内停，与寒湿而结，久而易生顽痰死血之所，且随着年龄的变化，心脏功能退化，反复的外邪入侵，日久迁延不愈，长久的病损状态导致心脏瓣膜这一类似心脏“筋肉”组织出现结构性的变化。肝主筋、脾主肌肉，气虚则关阖不利，血脉返流，邪实则壅堵脉道，心口狭窄，其中因为左侧心脏瓣膜所受机械冲击最强，久行久用必伤筋肉，病变也多发生于左侧的二尖瓣及主动脉瓣，相应的生理功能亦发生异变，导致一系列的心悸闷痛、喘息晕厥等症状。

2 治疗未手术型心脏瓣膜病临床研究进展

面对未到手术阶段的心脏瓣膜病变，中医药形成了多方位的综合治疗体系，以中药及中成药内服为主，形成了温阳活血化瘀为主的治疗理论。目前大多数研究集中于个人经验及零散病例，未有大数据、多中心的临床对照试验，同时该治疗阶段也未见针灸等相关中医外治的临床研究。同时大多数研究是集中于对症状的控制，而心脏瓣膜病为一个长期缓慢性的病理病变过程，所以一方面可加强针灸等中医外治法等非手术治疗，同时也可发挥中医药治未病特色，及时预防性治疗与初期逆转瓣膜病变。

2.1 中医名家理论 国医大师、著名中医教育家邓铁涛教授［1］认为，中医治疗此病，应发挥其扶正补虚、调整全身的优势，益阴温阳，实表固卫，提高机体免疫力，使正气存内，邪不可干。对已感邪需祛邪扶正，使邪不再内舍于心，从而缓解心脏瓣膜的恶化，以求进一步逆转瓣膜病变状态。著名中医大家李可先生［2］也认为，此病多由表邪入里而来。正气愈虚，邪陷愈深，善治者治皮毛，要注重外感表证的治疗，因势利导，扶正托透，截断其入里内舍于心的途径，常可从根本上解决患者疾苦。韩天雄等［3］从肝论治，认为肝主筋，而筋与现代结缔组织有很大的相似性。若肝气郁结，精血失于疏泄，则易使筋失润养，瘀血痼结，导致瓣膜退化，并出现生理功能的异变，故以疏肝活血之法治疗老年退行性心脏瓣膜病，对于延缓进展，改善症状均有明显疗效。颜乾麟教授［4］认为心主血脉舍神，瘀血阻脉，心神不养的心脏瓣膜疾病患者易发心悸心痛等症状，常以活血化瘀法为主，并且根据实际情况予化痰、安神、温阳等药配合使用，常有佳效。

2.2 改善心力衰竭 崔欣等［5］针对风湿性瓣膜病变合并心力衰竭的患者，以温阳利水，行气活血之法辅助治疗，方以桂枝加附子人参汤合当归补血汤为主，加茯苓、益母草、泽泻、半夏等加强利水之效，不论是PA⁃SI评分还是临床病症，均有明显优势。蔡雪朦等［6］在治疗1例主动脉瓣重度返流而拒绝瓣膜置换的患者时，以益阴助阳、活血化瘀之法辅助治疗，不仅临床效果明显，还从影像学上改变了瓣膜状态，既弥补了西药的不足，又改善了病患心功能及预后。

2.3 改善胃肠功能状态 李平教授［7］在论治心瓣膜病变时，认为其发生发展，以感受外邪、气血亏虚、痰瘀气滞为主，认为病理环节中有关键的两步，一步为“痰阻脉络”，而进一步会“热扰心神”，主张以痰热为主，清热化痰为法，通过健脾、温脾来调整脾胃状态，从根本上治疗“心主脉舍神”的瓣膜病变。张建华等［8］以清胰汤合丹参辅助治疗老年退行性心脏瓣膜病并发肠功能紊乱障碍患者，发现患者通气、排便明显加快，降低了腹内压对于心肺的压力，同时加速了胃肠道功能的恢复，加快了病菌的排泄，明显降低了感染的概率。

2.4 中成药辅助治疗 刘国斌［9］运用以炙甘草汤制作而成的稳心颗粒，联合胺碘酮治疗瓣膜病变合并房颤患者，发现不仅可以改善患者临床症状，还对心脏结构性重构有明显作用，并且具有安全、高效、全面的特点。常明等［10］研究发现稳心颗粒可明显改善心脏瓣膜病患者的心功能，同时降低血清CysC、Hcy水平，减少药物不良反应。陈芳等［11］以丹蒌片治疗痰瘀互结型老年性主动脉狭窄的患者，其中瓜蒌皮、薤白、泽泻化痰宽胸，丹参、赤芍、川芎活血止痛化瘀，黄芪、葛根、骨碎补益气通络，发现不仅可以减少心绞痛的发作，而且可以降低相关炎症因子，缓解动脉粥样硬化进展，从根本上解决主动脉瓣问题。赵苗苗［12］在基础用药上加以大株红景天注射液治疗，发现可有效改善LVEF、NT-BNP等，对心功能有一定的保护作用。

3 中医药参与心脏瓣膜置换术临床研究进展

心脏瓣膜置换术中，容易因为失血、体温、手术损伤等对患者心肺功能造成一系列损伤，出现并发症的风险，术中中医药辅助干预可有预防性的保护作用。连芳等［13］在体外循环下进行心脏瓣膜手术时，在转机时静滴生脉注射液，并在各个时间点比较心肌状态及身体状态，发现生脉注射液对术中心肌细胞有明显的保护作用，同时对于加快术后苏醒，减少术中血管活性药物使用，缩短通气时间等均有积极意义。崔振田等［14］报道，对心脏瓣膜置换术患者，在术前给予芪参益气滴丸可以明显减少心肌酶的溢漏，保护心肌细胞，加快术后心功能的恢复，减少心肺并发症的发生。王春战等［15］对心脏瓣膜置换术患者，在术前10 d左右开始给予复心煎（主要由西洋参、黄芪、麦冬、五味子、茯苓、生白术、煅牡蛎、丹参、三七、生地黄、山茱萸、炙甘草等组成）预防心肌再灌注后损伤，发现观察组炎性因子及MDA水平均显著低于对照组，SOD水平则明显高于对照组，且心律失常发生率明显降低，可起到保护心肌功能的作用。钱正隆等［16］对气阴两虚型风湿性瓣膜病患者术前加用益心复脉颗粒，发现可明显改善临床症状，对患者心肌有保护作用，也可加速术后的恢复。马福国等［17］对在体外循环状态下实行心脏瓣膜置换术的患者，针刺双侧内关，并加电刺激，比较心肌指标、复跳时间以及血管活性药物使用，发现针刺内关后，患者心肌功能更良好，氧化应激损伤减少，复跳时间明显缩短，相关药物使用量也减少。周文雄等［18］针药复合麻醉用于体外循环心脏手术，主要电针中府、尺泽和郄门穴为主，发现可明显减少术后疼痛、心功能不全、肺部感染、胃肠道症状等。

4 中医药治疗心脏瓣膜置换术后临床运用进展

4.1 术后中医病因病机 心脏瓣膜置换术易使心肺血脉受损，宗气大伤，术后易失血气所养，心阳不振，气虚血瘀，脉道不通，一方面容易因正气受损而诱发术后瓣膜感染，另一方面因循环代谢方面的紊乱，容易出现凝血功能及血液运输功能的病变，易致局部心肌或者组织缺氧缺血，甚至出现严重血栓及心力衰竭。另外容易造成肝脏血液代谢的紊乱，更会因为生活质量不佳及手术损伤，导致精神心理压力的增强，造成神经或精神障碍，严重伴发脑损伤等中医药辅助治疗，则可有效地促进术后的全面恢复。陈升恺等［19］发现心脏瓣膜病行体外循环术后1～3 d以心肾阳虚、心肺气虚、气阴两亏为主，术后第3～7日气虚血瘀、痰饮阻肺、阳虚水泛等症更加明显。

4.2 术后临床症状恢复 马玲波等［20］以益气通络之法调养心脏瓣膜病变置换术后患者，均辨证为气虚血瘀之证，组方为炙甘草汤加桃红四物汤加减为主，观察期为3个月，随访期为1年，发现术后抗凝效果明确，同时可明显减少术后并发症的发生，有效地促进恢复，提高患者生活质量。兰玥等［21］在基础治疗上以温阳益气利水之法，辅助治疗经导管主动脉置换术后患者，方以瓜蒌薤白桂枝汤合五苓散为主，加红景天、丹参活血化瘀通络，加黄芪、葶苈子、车前子加强益气利水之功，发现可明显改善症状，缩短住院治疗时间，对于术后患者生活质量也有明显的提高。马云兰等［22］研究发现耳穴压豆可明显改善置换术后患者的睡眠质量，可减少焦虑情绪及术后的疼痛，有较好的镇静安神作用。蒋理想等［23］发现呼吸操联合穴位按摩可提高瓣膜置换术后患者的肺功能和运动能力，加速患者康复。青红娜［24］在护理工作中研究发现，围术期心脏瓣膜病患者采用中西医结合治疗配合护理效果显著，能有效改善患者生活质量。

4.3 术后血液循环康复 张赋等［25］以健脾补血法为治则，予八珍汤保护风心病瓣膜置换术后患者的血液代谢，发现可明显促进术后患者红细胞生长，减少损失与出血，减少因缺氧导致的脏器损伤，同时可缓解症状，减少术后并发症的发生。并在此研究的基础上，可明显改善患者肠道功能，促进胃肠道恢复，加速康复［26］。吴晓倩等［27］认为术后患者辨证多为气虚血瘀，故以行气活血强心之法调整心脏瓣膜术后患者的凝血功能，结果发现不仅可改变血液黏稠度，改善凝血，还可以帮助提高心功能，进一步降低发生术后并发症的风险。

4.4 术后并发症控制 朱春勤等［28］对瓣膜置换术后肺部感染的患者，以黄连、瓜蒌、半夏组成的小陷胸汤雾化吸入，以直达肺所，做到清肺热、化顽痰，不仅可以有效控制术后感染，促进术后恢复，还可以明显减少循环、呼吸方面并发症的发生。卢敏等［29］在基础治疗上加予温阳通脉针法治疗瓣膜术后因脾气虚而出现腹胀的患者，发现可明显改善症状，促进术后恢复。郑惠萍等［30］在对心脏瓣膜术后患者的临床护理康复中，以中医健康宣教为主，发现对患者的心理精神状态有明显的帮助，同时合理的中医饮食、起居、运动等，对心功能恢复都有明显改善。吴艳春等［31］发现电针神庭、印堂穴对心脏瓣膜置换术后机械通气患者有一定的镇静作用。夏晓建等［32］以活血化瘀法防治二尖瓣球囊扩张术后再狭窄，以超声心动图测量瓣口面积。术后随访6个月，发现两组瓣膜面积均有缩小的趋势，但对照组更明显，而加活血化瘀法辅助治疗组则狭窄速度相对缓慢。王登峰等［33］在基础治疗上加生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗瓣膜置换术后持续性房颤患者，发现可改善心功能、抑制心肌重构，更进一步降低炎性因子水平。韦艳等［34］同样以此方取得了良好的效果，发现该治疗可减低细胞黏性分子，减轻心肌纤维化。

5 回顾与展望

随着社会逐步进入老年化，老年退行性心脏瓣膜病患者也会逐步增加，现代医学对于此病的治疗主要集中于手术治疗，而手术有相应的指征及术后并发症，且长期的预后目前仍是个未知数。虽然手术技术的进步会相应降低手术损伤，但术后的长期抗凝治疗是不可避免的。因此，对疾病的预防与控制，以及术前术后对患者临床症状的控制以及生活质量的提高，甚至病理基础的逆转便愈发重要。目前，中医药治疗心脏瓣膜病的临床研究数据不足，特别是术前、术中研究大多为零散的个人经验，观察的客观指标不足，而且研究以症状观察为主，缺乏大数据、多中心、长时间的研究，关于其中医病因病机的认识也未有相对统一的标准，治疗方式也未成熟，机制研究更是不足。因此，在今后的临床治疗和研究中，一方面在心脏瓣膜病的各个阶段，抓住主要的病因病机，加强各阶段的中医药治疗参与度，采取针药结合等多种灵活治疗方式延长观察时间，提高临床疗效，明确客观指标，同时可加强动物实验，探明其机制；另一方面，更可以发挥中医药治未病的特点，对于初期心脏瓣膜病的患者可进行中医药提前干预，延缓、甚至逆转结构性的变化，这或许比治疗更加值得让人思考。