小柴胡汤在老年性肺炎治疗中的应用∗

王双玲 黄 宏 韩文兵 雷 敏 李玉峰△

（1.北京市通州区中医医院，北京 101149；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100100）

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，为六经辨证少阳证主方，和法之代表方。不论从《伤寒论》记载或历代医家临床中对小柴胡汤的应用均可看出：小柴胡汤的临床运用广泛［1］，功效独特，尤其在治疗发热方面，这与其虚人感邪，邪郁少阳之基本病机及和解少阳，扶正祛邪作用密不可分。老年性肺炎是老年人（年龄≥65岁）最为常见的肺部感染性疾病，这与老年人脏器功能下降，长期、反复住院及应用抗生素有关。老年性肺炎发病率及死亡率随着年龄的增长而上升，严重威胁着老年人的生命。据2013年中国卫生统计年鉴记载：2012年我国肺炎65～69岁人群的死亡率为23.55/10万，>85岁的死亡率为864.17/10万［2］。经临床观察反复发热，大便不畅为老年性肺炎难治性症状。抗生素耐药直接威胁着老年人的生命安全，小柴胡汤有望对此有所干预。

1 老年性肺炎与小柴胡汤证

1.1 老年性肺炎发病特点和小柴胡汤基本病机 老年性肺炎在中医学属“风温肺热病”范畴，多半是由外邪侵袭机体所致，临床表现为发热，咳嗽、咯痰，胸痛，喘憋等，属于外感发热。《黄帝内经》云“年过半百而阴气自半”“邪之所凑，其气必虚”，老年人因年老体衰，脏腑功能下降，气虚津亏，腠理失密，卫气失于固表，易感受外邪。老年人肺炎发病以虚为本，以热、毒、痰、瘀为标［3］。可见老年人发生风温肺热属于虚人感邪。从六经辨证看，老年性肺炎发病基础符合小柴胡汤证基本病机，如《伤寒论》第97所述“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之”。

1.2 老年性肺炎符合小柴胡汤证者可从少阳论治根据临床观察及现代证候研究的结果［4］，老年性肺炎起病隐匿，初起可有太阳证，但因发病者多存在脏腑虚损的基础状态，故传变较快，尤其发热时患者在家已用药物退热，来诊时可由太阳传至少阳，或起病即见少阳证。临床常以低热或间断发热，食欲下降，恶心呕吐，精神倦怠乏力，甚至意识的改变［5］为就诊症状，持续高热反不多见，而咳嗽、咯痰及喘憋、气促等症状在原有疾病基础上加重而不典型。此临床特点符合《伤寒论》中小柴胡汤证描述。正如96条所云“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，266条云“转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热……与小柴胡汤”及《伤寒论》第37条所云“脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。此3条提示老年性肺炎患者若表现为精神困倦、嗜卧，纳差，恶心呕吐，大便干，若非陷入阴证，则为转入少阳，可用小柴胡汤从少阳病论治。

1.3 老年性肺炎难治性症状可从少阳论治，予小柴胡汤可解 老年性肺炎患者多因长期卧床、胃肠功能紊乱出现不欲饮食，胁下硬满、不大便而呕症状，临床上表现为“不完全性肠梗阻”症状。有研究表明在ICU背景下肠梗阻的发病率达40%［6］。现代医学认为，胃肠道是人体最大的免疫系统，其损失和紊乱本身会导致感染或失控的重症炎性反应。肠梗阻是细菌移位的高危因素之一［7］，可引发肠外感染，而且引发肺部感染概率最高。因此大便不畅又成为老年性肺炎的“扳动机”。对于不完全性肠梗阻治疗，临床一般给予调节菌群失调药物及灌肠治疗，效果一般不佳。大便不畅，恶心呕吐，反复发热成为老年性肺炎难治性症状，而这些难治性症状在中医六经辨证中符合少阳之半表半里证。其基本病机为老年人气虚津亏，感邪后正气不足驱邪外出所致三焦气机失畅，正邪交争于半表半里之少阳，或太阳少阳、少阳阳明，甚或三阳病证同时并见。然少阳为三阳之枢，故和解少阳最为重要，可予小柴胡汤退热、通便、止呕。正如《伤寒论》第148条所云“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”，此条多见于素体气血津亏之老年人，为太阳阳明并病之“阳微结”证。因老年人平素气虚津亏，肠燥便干，感邪后解表发汗必加重阳明里热之结，攻其里当下又为表证所不允许，汗下之法皆非所宜，仲景巧取小柴胡汤治之，因小柴胡汤可使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃气因和”而阳明里和。

再如《伤寒论》第229条所云“阳明病，发潮热……胸胁满不去者，与小柴胡汤”及《伤寒论》之230条所云“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。第231条“阳明中风……腹都满……鼻干不得汗，嗜卧……有潮热，时时……外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。由此两条可看出老年性肺炎发病过程中凡出现潮热不解，不大便而呕等症状符合少阳阳明合病者，均可予小柴胡汤和解少阳而达到热退，便通、呕止。

1.4 老年性肺炎之细菌耐药与小柴胡汤 现代医学治疗老年性肺炎的原则是采用活性强、抗菌谱广的抗生素早期足量从静脉给药作用于病原微生物，尽快控制病情进展，同时加强营养支持及基础病治疗，应用免疫增强剂调控机体炎症反应。由于高龄和很多基础疾病的存在，很多老人生理机能下降。如因支气管纤毛清除能力降低，长期卧床，误吸风险增加等因素导致反复感染，抗生素反复长期应用，出现细菌耐药，临床抗感染无效，有人提出“目前已经进入后抗生素时代”［8］，而目前免疫增强剂临床疗效值也引起质疑。由此中医药在老年性肺炎治疗中作用越来越受到重视。徐红日等［9］发现革兰阴性耐药菌是老年耐药菌肺炎最主要的致病菌，正气亏虚，毒瘀互结是贯穿老年耐药菌肺炎始终的核心病机。治宜扶正解毒化瘀法，并可兼用西医的抗感染、对症、支持治疗的方法，积极救治，提高临床疗效，降低病死率。王凌立等［10］临床研究发现：加味小柴胡汤治疗肺部多重耐药菌感染效果明显，值得临床推广。有实验结果表明小柴胡汤为多靶点用药，可调节机体免疫力，免疫调控，用于老年性肺炎可缩短病程，减少抗生素使用时间，减少细菌耐药。

2 临床验案

患某，男性，72岁，以“呕吐后发热伴喘憋加重5 d于2018年5月15日来诊。既往患者有高血压，2型糖尿病，多发脑梗死且有颅内血肿手术史，继发癫痫病史，长期卧床，鼻饲进食，留置尿管，气管切开术后，多次入住ICU，痰培养结果曾为肺炎克雷伯菌感染，多重耐药。此次入院5 d前鼻饲喂食后出现呛咳、恶心、呕吐，随后出现发热，体温最高38.8℃，伴阵发喘憋，咯痰较前增多，痰色白质黏，家属在家鼻饲退热药及头孢类抗生素及化痰药治疗后仍发热，痰量逐渐增多，痰色变黄，大便干燥呈球状，小便黄，量少，舌质暗红，白腻苔，脉弦细数。家属遂将患者送本院急诊科留观治疗。查Bp 90/60 mmHg，P 100次/min，HR 20次/min。痴呆状，双肺呼吸音粗，满布痰鸣音。白细胞19.24×109/L、血红蛋白106.00 g/L、中性粒细胞比86.34%、C反应蛋白>190 mg/L。降钙素原检测：0.14 ng/mL。尿10项：白细胞（镜检）：满视野/HP、红细胞（镜检）：6～8/HP。肾功能全项：钾2.68 mmol/L、钠154 mmol/L、氯124 mmol/L、白蛋白17.6 g/L。B-型钠酸钛：559.12 pg/mL。胸部CT检查：两肺间质改变，双下肺坠积性肺炎。入院诊断：中医诊断：风温肺热病，少阳阳明合病，痰热蕴肺。西医诊断：重症肺炎、尿路感染、低蛋白血症、心功能不全、高血压、2型糖尿病、便秘、反流性食管炎、脑梗死后遗症、继发性癫痫、气管切开术后。治疗方案：西医给予哌拉西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素注射液抗感染治疗；人血白蛋白20 g静点及补液纠正电解质紊乱及对症支持治疗。完善气管切开管路深部咽拭子、痰涂片和培养。中医治法：和解少阳，清肺化痰，通腑消积。方用小柴胡汤合千金苇茎汤、小承气加减：北柴胡15 g，黄芩9 g，生姜15 g，生甘草10 g，法半夏12 g，太子参20 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，芦根30 g，炒冬瓜子30 g，炒苦杏仁9 g，大黄 6g，麸炒枳实15 g，姜厚朴15 g，炒山楂 15 g，炒麦芽 15 g，焦神曲15 g，连翘 15 g。颗粒剂，2剂，开水冲服，日1剂，早晚分服。服药后次日，家属给予开塞露后排出大便量较多，干燥粪球若干，部分成形软便，味臭。仍发热，傍晚及夜间发热为主，体温在37.6～38.5℃，阵发喘憋，痰多色黄质黏不易咯出，鼻饲进食后未再出现恶心、呕吐症状，继续原方案巩固治疗。5月18日复查血常规白细胞仍高，降钙素原检测较前升高，经气管切开管路深部痰液咽拭子鉴定结果：奇异变形杆菌感染，对美罗培南≤1，敏感（S）；据培养结果更换抗生素为美罗培南0.5 g兑入100 mL 0.9%氯化钠注射液中，每8小时1次静点，同时积极补液加强营养支持。5月22日痰培养及尿培养结果：均为肺炎克雷白菌，多重耐药。5月24日患者仍阵发寒战，低热，可自行消退，阵发喘憋，痰多，大便干燥，需外用开塞露通便。加大美罗培南用量至1 g，每8小时静点，查患者舌质暗红，苔白腻，脉弦细数，考虑患者正气不足与邪气抗争，故更换中药为小柴胡汤原方：和解少阳，通利三焦。方药：北柴胡24 g，黄芩9 g，清半夏9 g，人参10 g，生姜 9 g，大枣9 g，炙甘草 9 g，浙贝母10 g。颗粒剂，共2剂4袋，每4～6小时1次，开水冲服，鼻饲进药后再进温水100～200 mL，覆被。家属将4袋药分两次间隔6 h鼻饲注入后患者全身微微汗出，汗后体温逐渐下降至正常。

2018年5月25日后患者未再发热，仍间断咳嗽，咯白痰，阵发喘憋，鼻饲进食未再恶心呕吐，大便通畅，为黄色软便，小便黄，尿量可，双下肢无水肿。心电监护示HR 78次/min，Bp 105/70 mmHg，SPO295%。查体与之前比较无明显变化。考虑患者仍痰多、喘憋，调回原方继续巩固治疗。西医治疗方案不变以巩固疗效。5月27日复查血常规及尿常规基本正常范围。家属拒绝复查痰培养及尿培养，要求出院带中药回家继续服用巩固治疗。1个月后回访：患者近期内未再发热，病情暂稳定。

3 讨 论

文献记载，小柴胡汤主治病症中，以发热最多［10］。小柴胡汤方中君药柴胡能除心腹胃肠间之结气，故本经言其能“除寒热邪气，推陈致新”［11］。寇宗爽认为真脏虚损复邪热，用柴胡正合宜［12］。有学者调查了18年间关于小柴胡汤治疗发热的报道［13］，显示小柴胡汤所治疗的发热以感染性发热较多，同时对非感染性发热（包括癌性发热、免疫系统等引起的发热）和不明原因发热亦有效。此类患者多属虚人外感，感邪后正邪交争于半表半里，多缠绵不愈。符合邪郁少阳特征。

结合该患者发热从入院以来间断发热10余天，前面小柴胡汤（方中用太子参）合二陈汤合千金苇茎汤治疗患者发热未减，后单用小柴胡汤（方用人参）原方，每日两剂服后患者全身微微汗出热退，真实再现“小柴胡汤妙就妙在人参”的真实意义。老年性肺炎邪气之所以内陷，主要在于津液虚，治疗首当扶正，补脾益气，藉此调节脏腑功能，托邪外出。故小柴胡汤之核心病机在于用“人参、甘草”扶正鼓邪外出。《伤寒杂病论》中，每于“呕吐”“心下痞满”等津液亏虚、脾胃气虚证中使用人参补津液，通过现代数据挖掘手段可以发现［14］，在伤寒杂病论的逻辑里，人参主要治疗呕吐、腹泻等体液大量丢失后引起的消化功能功能减退为主的疾病，其中配伍甘草最为常见，其次有生姜、大枣。生姜、甘草、大枣补津液而鼓舞胃气，其中生姜除饮兼能解表，透邪于外。全方的组建思路便是通过补津液强健脾胃，补脏腑形质之不足，调畅三焦水火运行，除结于半表半里之邪，正如胡希恕老先生所言“小柴胡汤既为解热之剂，又为健胃之剂”［15］。

该患者初始用小柴胡合承气汤、千金苇茎汤后便通呕止，可谓下法起效，可仍寒热往来，再读《伤寒论》149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”；此条文告诉我们只要方证对应，一定谨守病机，方可取效。

通过此案进一步得出小柴胡汤的确是一个有效的抗感染及解热方剂，其机制可能涉及抗感染、增强机体免疫功能、调节下丘脑体温调节中枢、影响内生致热原的产生等多方面的作用，其对多重耐药菌患者退热机理有待进一步深入研究。