方之勇教授自拟益气活血方治疗中风后遗症临证经验

陶晨晨 方之勇

湖北中医药大学，湖北 武汉 430065

中风又称卒中，是以突然昏仆、语言不利、口眼歪斜、半身不遂为特征的疾病，多见于中老年人，是造成人类死亡人数最高的三大疾病之一，具有高发病率、高致死率、低治愈率等特点[1]，危害着患者的身体及心理健康。《黄帝内经》中对中风有很多记载，又称之为“偏枯”“扑击”，直至《金匮要略》才定名为中风，《中风历节病脉证并治第五》第2条云:“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，口即难言，口吐涎。”中风常留有后遗症，即中风后遗症，俗称偏瘫，临床表现为机体功能的障碍，包括半身不遂、口舌歪斜、失语、痴呆、吞咽困难，甚至有并发痫症、癫证等，严重降低患者生活质量，给家庭及社会带来沉重负担[2]。

1 病因病机

如《金匮要略·中风历节病脉证并治》言“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”，正气亏虚，外邪趁机而入，发为中风。中医学认为头为“诸阳之会”“清阳之腑”，五脏之精血，六腑之清气，皆上注于脑，若年老体衰，积劳成疾，情志过激，饮食不节，劳欲过度，致使机体阴阳失调，气血逆乱，脑脉为之瘀阻不畅，脑脉缺少气血润养，脏腑虚损而成本病，脑脉和肢体功能明显失调，久病损伤正气，故本病临床多见本虚标实[3]。方之勇教授认为本虚标实贯穿在中风后遗症整个病程，因而临床十分重视标本兼治，认为气虚为本，血瘀为标，将益气活血结合起来治疗中风后遗症。

临床治疗中风后遗症主要分为3期，早期：中风发作后的3个月内，此阶段患者存在自然康复倾向，治疗措施也易显效；中期：中风发作后的3～6个月内，此阶段疗效虽不及前3个月，但此阶段积极治疗临床症状仍可获得明显改善；后期：即6个月之后，中风后遗症亦常指中风患者经抢救治疗后六个月仍未恢复者[4]。而临床门诊患者常常是错失了前3个月的最佳疗效期才来门诊求治，需要服用更长时间的中药才能取得些许疗效。

2 治则与用药

《医宗必读·真中风》曰：“治风先治血，血行风自灭”，故益气活血法应贯穿在中风后遗症治疗的始终，方之勇教授以益气活血为基本治则，再结合患者个体情况差异及病情分期酌情加减，充分体现中医学“三因制宜”，因时、因地、因人制宜原则。全方以黄芪、仙鹤草、淡水蛭、益母草、地龙、当归、白芍、鸡血藤、川芎、石见穿、竹茹、怀牛膝为常用基础药物，再依据病症变化酌情加减桃仁、红花、薏苡仁、丹参、黄精等。其中黄芪为君药，益气扶正治本，益气通络，使气旺血行，祛瘀而不伤正，现代药理研究亦有证明黄芪可以改善心脑血管供血机能，具有抗疲劳、抗缺氧、调控血压、扩血管，改善和调节脑血流量，增强神经细胞的耐缺氧能力[5]，黄芪还可以大补元气、大补脾胃中气，常用剂量30 g；淡水蛭与地龙是动物药，为血肉有情之品，长于搜风通络止痹痛，可有效促进药物周行全身，且可祛瘀生新，益精填髓，对中风后遗症极为对症，病情重者可酌。情加全蝎；方之勇教授在治疗中风后遗症时，多喜用益母草，取其养血活血，而且益母草不仅可以活血化瘀，还可以抗血小板聚集，改善脑组织缺血状态[6]；仙鹤草又称脱力草，有补虚之效，药性平和，故吾师常用30 g，《百草镜》中云仙鹤草“下气活血，理百病，散痞满；跌打吐血，血崩，痢疾，肠风下血”，故此药可补气行气，活血治血，配伍当归等补血活血之品更获良效；中风病位在脑，与肝密切相关，加白芍养血柔肝，与益气活血相辅相成；川芎活血祛瘀，行气解郁，可减轻脑水肿，降低外周血管阻力，降低血小板表面活性，对聚集的血小板有解聚作用[7]；方之勇教授还善用藤类药物治疗中风后遗症，取其舒筋通络之意，因中风后的患者大多肢体肌张力高，表现为筋脉拘急，屈伸不利，用藤类药物，可舒筋活血，常用鸡血藤，酌情加用路路通、丝瓜络、石见穿。现代研究证明石见穿含有丹参素，丹参素可以保护脑组织缺血后再灌注损伤，抑制血小板聚集、抗凝，抗动脉粥样硬化、降血脂，甚至是明显缩小脑梗死面积，改善神经功能缺损[8]。竹茹清热化痰、宁心安神，适用于中风后遗症患者。怀牛膝功补肝肾、强腰膝，能扩张血管，改善循环，对中风患者的恢复大有裨益。

3 典型病例

3.1 案例1 患者薛某，女，64岁，2018年6月14日初诊，患者诉右侧肢体活动不利、行走困难1月余。患者1月前无明显诱因突发右侧肢体活动不利，遂急诊入院，诊断为脑梗塞，为进一步诊治遂来门诊，症见右侧肢体活动不利，睡眠差，双目视物不清，纳食一般，大便2～3天1次，小便可。既往史：患者有“高血压病”病史10年余，最高血压155/100 mmHg，平素服用“硝苯地平缓释片”10 mg，每天2次，血压控制较差。否认其他特殊病史。刻下证见：行走困难，语言不利，未见口角流涎，头昏沉，无头痛，纳食一般，二便尚调，睡眠可。专科检查：血压135/90 mmHg，神志清楚，语言不利，对答切题，右侧肢体肌力3级，肌张力偏高，伸舌尚居中，唇舌紫暗，舌暗红，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉细涩。头部MRI示：左侧侧脑室旁急性期脑梗死，多发腔隙性脑梗死。西医诊断:脑梗死后遗症。中医诊断：中风-中经络(恢复期)，气虚血瘀证。予自拟益气活血方加减治疗，药物组成：黄芪30 g，淡水蛭6 g，仙鹤草30 g，益母草30 g，地龙20 g，竹茹15 g，怀牛膝15 g，当归15 g，石见穿30 g，白芍15 g，鸡血藤30 g。14剂。日1剂，水煎服，250 mL/次，日两次。嘱调畅情志，清淡饮食，加强自我锻炼。2018年6月21日二诊，诉服上方后，头昏减轻，觉右侧肢体乏力、麻木减轻，睡眠多，余未诉特殊不适，口唇色暗，舌暗红，苔薄白，舌下络脉有瘀丝，脉细，近1周测血压控制尚可，予首诊处方加石菖蒲30 g。14剂，余同上方。2018年7月19日三诊，患者诉右侧肢体活动较前好转，日常生活可自理，眼屎多，视物不清，二便调，舌暗红，苔薄白，舌下络脉有瘀丝，脉细，二诊方减石菖蒲，加枸杞子15 g，珍珠母15 g，17付。后规律门诊复诊，恢复可，现精神可，右侧肢体轻度乏力，肌力正常，生活质量得到明显提高。

3.2 案例2 患者袁某，男，58岁，2018年1月9日初诊，患者诉左侧肢体瘫痪，言语不利一月余。患者因脑梗塞遗留左侧肢体瘫痪，伸舌右偏，言语不利，为进一步诊治遂来门诊，症见左侧肢体瘫痪，自觉左侧肢体胀重，僵硬，伸舌右偏，言语不利，起病以来精神差，昏沉欲睡，纳食差，小便可，大便2日1次，睡眠差。既往史：患者有“高血压病”病史5年余，最高血压180/100 mmHg，平素服用“施慧达”10 mg，每天3次，血压控制较差。有“糖尿病”病史10年余，服用“二甲双胍”“格列美脲”降糖治疗，否认其他特殊病史。查体：血压145/95 mmHg，神志清楚，语言不利，左侧肢体肌力0级，肌张力高，伸舌右偏，舌红，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉涩。诊断：中风-中经络(恢复期)，气虚血瘀证。高血压病3级，极高危组。2型糖尿病。予自拟益气活血方加减：黄芪30 g，水蛭10 g，益母草30 g，仙鹤草30 g，石见穿30 g，桑枝10 g，伸筋草10 g，地龙20 g，白芍10 g，鸡血藤30 g，甘草10 g。7付，水煎服，日1剂。2018年1月16日复诊患者诉左侧肢体胀重感减轻，精神较前好转，纳食一般，二便调，舌红，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉，予首诊处方加烫水蛭6 g，当归10 g，14付，日1剂，水煎服。2018年2月1日三诊，患者家属代诉，患者服药后配合康复锻炼，左侧肢体无胀重感，僵硬情况亦较前好转，能在帮助下缓慢站立及行走，嘱继续服药配合康复治疗，予上方14付，用法同前。现患者每月门诊复诊，左侧肢体胀重、僵硬情况好转，可在家人搀扶下步行。

4 小结

方之勇教授认为本虚标实贯穿在整个中风后遗症病程中，气虚为本，血瘀为标，因而临床十分重视益气活血法治疗中风后遗症，并自拟益气活血方，结合“三因制宜”，患者在此方基础上依据病情、证型、年龄进行适当加减，临床疗效显著。中风在临床上越来越常见，是致死率最高的疾病之一，患者中风以后常生活不能自理对生活失去信心，甚至是恢复欠佳出现一系列并发症，经过临床观察发现中风发生的前6个月如果患者能尽早服用益气活血方则疗效更佳，如案例所见，肢体功能、语言功能可得到更好地恢复。