补阳还五汤临证举隅

张文杰

(山西省朔州市平鲁区中医院,山西 朔州036800)

补阳还五汤出自《医林改错》,以气虚血瘀立论,方用生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、桃仁、川芎、红花,主治半身不遂、口眼斜、语言謇涩。该方证病机以气虚为本,血瘀为标,故方中重用生黄芪,大补脾胃中气,使气旺血行,祛瘀而不伤正,为君药。当归尾长于活血,兼能养血,化瘀而不伤血,为臣药。佐以川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀,疏通经络;地龙性善走窜,长于通络,与生黄芪配合,增强补气通络之力,使药力周行全身。诸药合用,则气旺血行,瘀消脉通,筋肉得以濡养,痿废自能康复。补阳还五汤能增强机体特异性和非特异性免疫功能,提高抗病能力;改善血液流变性,抑制血小板聚集,减少微血栓形成,改善损伤处神经微循环,防止神经损伤局部的组织缺氧,促进能量代谢,保护神经元,促进施万细胞增殖与髓鞘形成,利于神经纤维再生等[1]。笔者在临床工作中应用此方加减化裁,异病同治,亦获良效,介绍如下。

1 脑梗死

患者,女,58岁,2019年3月12日初诊。患者晨起突然出现右侧肢体半身不遂,运动欠灵活,口,流涎,语言謇涩,面色萎黄,舌紫暗,苔薄白,脉细涩。血压：120/75 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。刻下症：神志清楚,语言謇涩,口角、舌体偏向右侧,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺腹未见异常,右侧上下肢肌力Ⅰ级,左侧肢体肌力V级。脑CT显示：脑血栓形成。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风,中经络;气虚血瘀。治以益气养血、化瘀通脉,以补阳还五汤加减治之。方药组成：黄芪60 g,当归尾15 g,赤白芍10 g,地龙9 g,川芎12 g,桃仁10 g,红花各10 g,鸡血藤15 g,川牛膝15 g,全蝎6 g。每日1剂,水煎服。上方加减共服35剂,口角斜较前明显好转,流涎止,言语清楚,右上下肢肌力达到Ⅳ级,生活可自理。

按语：中气不足则邪气中之,肝血瘀滞经络不畅,气虚血瘀则发为半身不遂。半身不遂归属于中医“中风”“偏枯”范畴,中风的发病与人体气血虚弱、正气不足有关。清·王清任提出了中风半身不遂的病机是气虚血瘀的著名论点。《医林改错》中关于中风半身不遂、口眼斜、口角流涎、口噤等的辨证求源均有较详细的论述,认为皆是元气亏虚、气不帅血所致。《金匮要略》认为,中风病因为“脉络空虚,风邪入中”,王清任称“因虚致瘀”。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半。”古代医家亦谓“年逾四旬气衰之际”而“多有此疾(中风)”。盖因年逾四旬之人,脏腑气血渐弱,元气不足。中风多由体内气血虚弱、脏腑阴阳偏盛为基础,在各种激发因素作用下,风、火、痰、虚、气、血等因素交错为患,脏腑阴阳失调,脑内气血逆乱而致。故中风的病机除气虚血瘀外,络阻可能是其重要的发病机制[2]。气为血之帅,气行则血行,元气不足,气不摄血,血溢脉外;离经之血亦是瘀血,元气不足,则气虚运血无力,血流不畅而成瘀。故选用补阳还五汤补气活血、化瘀通络。方中重用黄芪益气,补其亏损,加白芍舒筋活络,全蝎活血化瘀。久病必瘀,除益气活血外,加用全蝎、蜈蚣等虫类药物,可提高临床疗效[3]。该方以补为主,补活结合,有扶正祛邪之功。临床研究表明,补阳还五汤水煎服能降低血黏度,改善微循环,抑制血小板聚集,具有明显抗凝血及抗体内血栓形成的作用[4]。

2 糖尿病周围神经病变

患者,男,65岁,2019年4月21初诊。主诉：2型糖尿病10年,双足趾麻木、发凉1个月来诊。刻下症：双足趾麻木,如有蚁行感,下肢末端时有刺痛,入夜痛甚;气短乏力,神疲倦怠,自汗畏风,平素易于感冒,舌质淡暗,有瘀点,苔薄白,脉细涩。查体：双下肢足背动脉及胫后动脉搏动减弱。辅助检查：肌电图提示双下肢神经传导速度减慢。西医诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：痹证,气虚血瘀。消渴日久,津伤气耗,推动无力,经络痹阻,治以补气活血、化瘀通痹。方选补阳还五汤加减。方药组成：黄芪60 g,西洋参6 g,赤芍、川芎、川牛膝、当归各15 g,桃仁、红花各10 g,蜈蚣2条,每日1剂,水煎服。嘱患者糖尿病饮食,规律服用降糖药。服药1周后,患者诉双足趾麻木较前改善;原方继服2周后,双下肢麻木、发凉等症基本消失,后随症加减用药1个月巩固疗效。

按语：西医认为糖尿病周围神经病变与微血管病变导致的微循环障碍有关[5]。中医早有相关论述,糖尿病周围神经病变归属于“消渴病痹证”。王清任云：“元气既虚,必不能达于血管,血虚无气,必停留而瘀。”消渴病日久或失治误治,气血亏虚,元气受损,气虚而推动乏力,血行不畅,瘀血内停,壅滞于肢体经络而发生以双下肢为主的麻木、发凉甚或疼痛,一般夜间加重,活动后可缓解[6]。气虚营卫失调,故见自汗畏风、易于感冒,舌质淡暗、有瘀点、脉细涩为气血不足兼气血瘀阻之象,诸症皆由气虚血瘀所致,与“因虚致瘀”相符合[7]。因该病属于糖尿病的虚损阶段,运用补阳还五汤治疗,重用黄芪以补元气,气行则血行,祛瘀而不伤正;消渴病久,以气阴两虚为本,故佐以西洋参补气阴;气虚致瘀,以当归活血补血,以血中之气药川芎活血行气;经络瘀滞,故以赤芍、桃仁、红花活血化瘀;蜈蚣善走窜,通络行滞。诸药合用,使气血旺盛,气行而血畅,诸症自愈。

3 慢性肾小球肾炎

患者,男,47岁,2019年3月16日就诊。主诉：间断双下肢水肿6年余,加重伴颜面浮肿1周。每因外感或劳累后复发,1周前患者因劳累过度,复感外邪,双下肢水肿再次发作,伴有颜面部浮肿,面色萎黄,气短乏力,腰膝酸困不适,纳差,少尿、大便偏稀,舌质淡暗,苔白,脉细涩。尿常规：蛋白(＋＋＋),透明管型(＋),红细胞(＋＋＋)。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：水肿,气虚血瘀。证属肺脾肾虚、瘀血内阻,治以益气健脾、益肾化湿、活血化瘀为主,方选补阳还五汤加减。方药组成：黄芪60 g,干益母草30 g,川芎、当归、赤芍、地龙各15 g,桃仁、红花各10 g,三七粉6 g(冲服),水煎服,每日1剂。患者服药7剂后,水肿明显减轻;继服7剂,水肿消退,复查尿常规提示蛋白(＋),其余指标正常。后以原方调理1个月,诸症消失,尿常规未见异常。

按语：患者久病,肺脾肾虚,肺为水之上源,肺气虚则通调水道失司;脾主运化,脾气虚无以制水,水液泛溢肌肤;肾主气化,肾气虚则气化失职,故发为水肿。加之久病正气已伤,气虚血液运化无力,离经之血留积体内,蓄结形成瘀血,血瘀水聚而肿。补阳还五汤中,大剂量黄芪补益肺脾之气,黄芪可双向调节免疫功能,促进蛋白质合成,减少蛋白质漏出,降低血小板黏附性,改善微循环,调节肾小球滤过膜,减轻或延缓肾病进展[8]。气虚血滞而成瘀,瘀又影响气血津液的正常运行和代谢,《金匮要略·水气病脉症并治》亦云“经为血,血不利则为水”,可见血瘀可以导致水肿,故以川芎、当归、赤芍、地龙、桃仁、红花、三七粉活血化瘀,加益母草活血消肿,佐以菟丝子益肾化瘀。本方补气与逐瘀相结合,使气旺则血行,瘀祛则水利,使水肿得以消除。