寒温并用方药调治慢性胃肠病机理探析

唐永祥，王 华

(广州中医药大学，广州 510405)

慢性胃肠疾病包括慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎等，其病程迁延，容易反复。常见脘腹痞满、胀痛、嗳气反酸，或腹泻、黏液便、里急后重等症状，属于中医学“痞证”“腹痛”“肠癖”“泄泻”等范畴。胃、肠二腑关系密切，《灵枢·本输》就说：“大肠小肠皆属于胃”。因而在病变时，胃肠之病常相互影响，如胃病容易引起腹胀、腹泻等肠腑不适，而慢性肠炎等又常伴纳差、脘痞表现。胃与肠皆属阳明，又为脾所主，二者病机相似，故在处方用药中需要注重二者之间的调治。在临床治疗时，常在清热化湿、行气导滞、温中健脾等诸治法基础上，以寒温之药并用，细究其因与本病的病机密不可分。

1 寒热错杂是慢性胃肠疾病的重要病机

寒热错杂证是指同一个病人在同一时期，寒证与热证同时存在的情况。一般而言，形寒怕冷、面色淡白、口淡不渴、二便清稀、舌淡苔白而润、脉迟缓者为寒证的表现。热证则相反，表现为身热喜凉，面红烦躁，口干苦欲饮，尿黄便结，舌红苔黄脉数。寒热错杂之证反映在胃肠疾病中，常见如纳食减退、口泛清水，同时又伴心下痞满，气上冲心，心中疼热，呕吐吞酸；或见大便泻下清稀量多，又伴里急后重、黏液脓血；或神疲体倦，面色淡白萎黄，兼见口臭便结；又或舌质淡胖而舌苔黄腻，尺脉沉细而关脉弦急等。

慢性胃肠疾病容易出现寒热错杂之证，究其成因，或由湿热等邪郁日久伤及脾阳；或久病脾虚，饮食不化，酿湿生热；或因肝旺脾弱，又或寒湿日久、郁而化热所致。

1.1 腑实脏虚易致寒热错杂

从中医脏腑理论来看，胃肠疾病主要责之于脾胃功能失常，脾脏为太阴，其气易虚，虚则有寒；胃肠二腑皆属阳明，受邪易实，实则易热。所谓“实则阳明，虚则太阴”是也。脾脏之虚可因先天不足或后天失养或思虑劳倦所致。胃病之实多由饮食不节、受纳腐熟失职、胃气失和而起。脾气主升而胃气主降，水谷的转运有赖于二者的功能协调。病变时，若脾虚不运致胃腑不降、食积不化易郁而化热。又脾虚易致水湿内停，湿郁日久亦可化热，故脾胃功能失职，易造成虚实夹杂、寒热错杂之证。《伤寒论翼·六经正义》说：“阳明主里症之阳，阳道实，故以胃实阳明。太阴主里症之阴，阴道虚故以自利属太阴。[1]”

《伤寒论》以泻心汤类方、黄连汤、柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等方寒温并用，治疗心下痞满、呕恶、肠鸣下利或泻下脓血等为基本特征的寒热错杂之下利[2]。如黄连汤治疗伤寒胸中有热、胃中有邪气、腹中痛、欲呕吐者，成无己在《注解伤寒论》中谓：“胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升，而独治于下，为下寒，腹中痛。阳不得降，而独治于上，为胸中热，欲呕吐。与黄连汤，升降阴阳之气。[3]”乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤还兼补益正气、调和阴阳而止利。正如柯琴所言:“久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。[4]”

《秘传证治要诀及类方》所载之连理汤，即理中汤加茯苓、黄连，主治脾胃虚寒、内蕴湿热、泻痢烦渴、吞酸腹胀、小便赤涩者。黄芩加半夏生姜汤治胃寒而干呕、肠湿热而下痢之“干呕而利者”。又如《兰室秘藏》的枳实消痞丸治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食，皆为调治脾胃寒热错杂之证而设。

1.2 肝旺脾弱易致寒热错杂

以五行而言，肝属木而脾属土，二者为相克关系。《素问·五脏生成篇》云：“土得木而达之”，木能疏土而脾滞以行，说明肝的疏泄功能对脾胃的运化起着相当重要的作用，二者相互协调，水谷精微才能得以正常的转运与输布。

肝喜舒畅而恶抑郁，郁怒易化火而令肝阳亢盛，脾因饮食不节而阳气易伤，故有“肝常有余，脾常不足”之说，这一点也体现在慢性胃肠疾病上。《类经》谓：“木强则侮土，故善泄也。[5]”若精神焦虑、郁怒，致肝气郁结，横逆犯脾，脾土受伤，升降失职，则见脘腹胀痛、嗳气食少或腹痛腹泻、泻后痛减等肝旺脾弱之肝脾不调症状。临床常以疏肝清热之柴胡、栀子一类，配伍甘温健脾之陈皮、白术、芍药等药物，以达到疏肝健脾的功效，如四逆散或痛泻要方等方。诚如王纶在《明医杂著》中谓：“若因脾胃虚弱，肝木侮土，用补中益气汤加茯苓、芍药、半夏调之，若因肝木太过，脾土受制，用小柴胡加炒山栀平之。[6]”

1.3 正虚邪恋易致寒热错杂

从病程和病变特点而言，慢性胃肠疾病其病程长，易反复。在邪正相争的过程中,容易发生寒热之间的病机转化，从而形成寒热错杂证。李合琴以乌梅丸治疗慢性结肠炎，认为虽然脾虚湿盛是本类疾病的主要病机，但胃肠湿热与全身的脾肾阳虚往往同时并存，而成为寒热错杂、虚实相兼的病机，常表现出标热本寒之证[7]。

另外，胃肠二者皆属阳明且关系密切，二者的通降、传导共同完成对水谷的转运、输布。若饮食积滞、水湿内停，胃肠功能失职，可出现胃寒肠热、胃热肠寒等上下寒热错杂之证。《灵枢·师传》云：“胃中寒，肠中热，则胀而且泄。胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀”。

综上所述，慢性胃肠疾病之寒热错杂之证，既可因脾胃功能失职所致，也可由肝旺脾弱、正虚邪恋而引起。若纯用清热之法，则不能治其热且火热未除而中寒更甚。若一味温补则不能治其寒且寒邪未散而火热更炽，故宜寒热并调以和解寒热治之。正如《素问·至真要大论篇》所曰:“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

2 湿为阴邪，非温不解

“湿邪内蕴”是胃肠疾病发病的重要环节。湿为六气之一，于五行属土，其气过盛易伤其所主之脏。湿邪易阻遏气机影响胃与肠的通降与传导，兼之其性重浊趋下，故常见脘腹痞闷、纳差、腹痛腹泻、大便脓血、里急后重等症状。且湿性黏滞，缠绵难化，是导致其疾病迁延、经久难愈的的原因之一。

湿邪致病或受于外或生于内。如《医碥》所述：“雨露本乎天，清阳也，故伤于上，止犯皮毛；泥水本乎地，浊阴也，故伤于下，侵及骨肉，二者皆自外入。饮食之湿、脾土所生之湿，本乎人，皆自内出。[8]”胃肠病之湿，既可由外感湿邪或饮食积滞不化而生湿助满，也可由脾胃内伤、运化失职致湿从中生。

对于治湿，《金匮要略》中就有“病痰饮者，当以温药和之”的论述。吴鞠通更提出“湿为阴邪，非温不解”的治疗大法，其在《温病条辨》中说：“湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见。[9]”

脾为湿土之脏, 喜燥而恶湿，土喜暖而爱芳香, 故治胃肠之湿宜用芳香化湿药物、辛开苦泄之品以醒脾、运脾。湿热蕴结于胃肠, 非辛开不能化其湿, 非苦降不能清其热,辛开理脾,苦降平胃, 始能遂其升降之常，亦符合“治中焦如衡, 非平不安”的治疗法则。

故即使是湿热之患，治疗时也会在清热化湿的方中加入具有温通作用的辛热药物以温通阳气，驱散湿邪。吴氏在解释“半苓汤”之方义时谓：“以半夏、茯苓培阳土以吸阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿。[9]”《素问·至真要大论篇》也云：“湿淫于内，治宜苦热，佐以酸淡，以苦燥之”。临床上清热祛湿方中，兼以辛温芳化，配伍苦温、辛温芳香化湿之品，如白蔻仁、砂仁、苍术、草豆蔻等药物寒温并用，令湿热得祛。如清中下焦湿热的连朴饮、藿朴夏苓汤、加减正气散各类方、人参泻心汤等，都不乏辛温、苦温或温补之品。

另外，湿乃阴邪易伤阳气，故有“湿胜则阳微”之说，这在慢性胃肠疾病中更具有指导意义。慢性胃肠疾病在起病之初属实属热者为多，随着病程迁延正气渐弱，加之湿邪久居易伤及阳气，而为虚实夹杂、寒热错之证，不可不察。

3 制性存用，平调脾胃

脾胃升降失职是胃肠疾病发病的脏腑病机。诚如《素问·阴阳应象大论篇》所说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”。中焦脾胃乃升降之枢纽，又脾常虚且易为湿邪所困。故在用药方面，一方面要注重脾胃气机的升降，常以辛散芳香类药物配伍清泄降浊之药，令气机升降回复正常则病患得舒。辛散芳香诸药其性多温，清泄降浊之药其性多寒。另一方面，辛开苦泄之药物偏性较大，易伤脾胃，若致脾气虚损病更难愈。因而选用药物时多以寒热之药相伍，以制其性，独取其用，既令药物寒热之偏性得以缓和而免伤脾胃，又可令药物的功效得以发挥。

如左金丸，以黄连配伍吴茱萸。黄连苦寒，善清心胃之火，吴茱萸辛热，善散寒湿之气，二者配合使寒热之性得减而效果益增。《圣济总录》的天台乌药散，取苦寒之川楝子与辛热之巴豆同炒，去巴豆而用川楝子，既可减川楝子之寒，又能增强其行气散结之效。大香连丸、加味香连丸等以苦寒黄连配伍辛温之木香，又或木香槟榔丸以黄连黄柏等药配伍木香、牵牛子等药物，治疗湿热引起的大肠气滞，见腹胀肠鸣、胸膈痞闷或下痢脓血、里急后重等症状，亦是药性反佐、制性存用的体现。

综上所述，寒温并调方药治疗慢性胃肠疾病，临床通常以寒凉的黄连、黄芩、柴胡、茵陈、白头翁等配以法半夏、吴茱萸、木香、乌药、砂仁、白豆蔻等温热药物，切中病机，达到调理寒热、疏肝理脾、行气化湿、消胀止痛的目的。近年来，由于饮食、环境、生活习惯等因素改变，慢性胃肠道疾病的发病率呈上升趋势，寒温并用法治疗慢性胃肠疾病，是据其临床特点和理论依据而建立的，用之得法对提高临床疗效会有较大的帮助。