针灸治疗海绵窦肿性偏头痛病案1例❋

2020-01-13周美玲

中国中医基础医学杂志 2020年6期

周美玲，张宏

(广州中医药大学，广州 510405)

头痛是临床常见的症状，指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛，根据国际头痛协会(international headache society,IHS)2005年修订的《国际头痛疾病分类》第2版，可分为原发性和继发性两类。其中的偏头痛是一种极其常见但了解甚少的神经系统疾病，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，可持续数小时，光声刺激或日常活动可加重头痛[1]，约有1/3的偏头痛患者可出现先兆[2-3]。仅偏头痛一种类型，全世界就有12%人口曾受其影响[4]，西方国家成年人的11%～17%人口中，美国人有4500万曾出现过偏头痛，(美国)每年的偏头痛相关医疗花费在200～300亿之多[5-7]。一般来说，头痛治疗以发作期的疼痛缓解和预防性用药为主，然止痛类药物的长期应用常会削弱止痛效应，且易改变头痛本身性质，出现更加复杂棘手的变证，如药物过度使用性头痛。痛证疾病是针灸的优势病种之一[8]，已获得国内和国际的广泛认可。本文通过对1例针灸治疗海绵窦肿性头痛病例报道，试分析针灸取效影响因素，为临床应用提供参考。

1 典型病案

张某，女，53岁，以“左侧头痛1月余”就诊，以左侧顶颞部为主，呈剧烈搏动样头痛，自觉眼前闪光感，畏声畏光流泪，伴恶心未呕吐，不伴视物旋转及肢体感觉运动障碍等，头痛呈发作性，每天发作2-3次，每次发作持续数分钟后缓解，缓解后自觉倦怠乏力，不遗留其他神经缺损症状，否认头部外伤史和长期药物使用史等，已停经，育有1子1女。头CT初查左侧海绵窦处可见团块样肿物，给予地塞米松等对症治疗后复查CT见肿块消失，头痛仍不缓解，呈痛苦病容，倦怠懒言，扶额欲哭。查体示颈项部肌肉僵硬有条索感，以左侧尤著，左侧头夹肌和斜方肌的枕外隆凸及乳突附着处有压痛。给予刺络放血结合针刺治疗，先于左侧太阳穴处和左侧颈项压痛点处点刺放血；于左侧颞顶疼痛处，先以豹文刺浅刺令其出血，消毒后留针并行针令其局部酸胀感，并选取百会、率谷、太阳、外关、太冲针刺，每次30 min；取针后嘱患者以俯伏坐位，在颈项部阳性点及颈三针为主针刺，每次10 min。以上方案治疗1次，复诊时患者反馈头部紧张感有所减轻，然疼痛减轻不明显，经仔细问诊及查体后调整方案，于刺络放血后嘱患者先俯伏坐位刺项部，再仰卧位针刺其余穴位。以上治疗方案针刺1次后即见明显减轻，患者神情轻松，略带笑容，继续针刺2次后症状基本消失，满意回家。

2 讨论

偏头痛是一种极其常见但了解甚少的神经系统疾病，偏头痛特点可影响到感觉神经、自主神经，且出现感觉扩大现象，故推断偏头痛或是一类多感觉系统中感觉获得或感觉输入、输出的调节发生改变的综合征[9-12]，也有学者把偏头痛定义为一类感觉网络获得和可塑性改变的疾病[13]，目前主要有血管学说、神经学说、三叉神经血管学说、视网膜-丘脑-皮质机制等学说[1]。其中约1/3偏头痛患者可出现先兆，其内在机制可能与皮质扩展性抑制(cortical spreading depression，CSD)有关[2-3]。本病例中患者表现为类似于偏头痛性质的头痛，颅脑影像学检查也显示其位于海绵窦的原始病灶，诊断为症状性偏头痛(symptomatic migraine)，是继发性头痛的一种。在运用地塞米松等对症治疗后肿物消失，排除脑出血和脑肿瘤等占位性疾病可能，且未伴有其他感染性症状，考虑肿物性质是非感染性血管渗出，结合海绵窦和交感神经解剖特点，即海绵窦的内侧有“S”形颈内动脉虹吸部，颈内动脉周围的交感神经在动眼神经的内侧-；且海绵窦内与颈内动脉伴行的交感神经发自颈上神经节血管支的颈内动脉神经，缠绕动脉形成丛，随血管分支至颅内；颈上神经节平对第2、3颈椎，位于颈动脉鞘与头长肌之间[14]。考虑或与颈项部肌肉紧张痉挛，累及到经其走行的颈部交感神经干有关，交感神经刺激与其伴行的颈内动脉尤其是海绵窦段过度激惹，导致渗出增多，渗出液体因张力作用等刺激局部交感、三叉神经和分布于血管和脑膜上的痛觉感受器引发头痛。对于偏头痛的治疗，曲普坦类药物、麦角类制剂对于急性发作期早期效果较好，有周围活性类如肉毒杆菌毒素[15]和CGRP拮抗剂[16]对慢性偏头痛起作用，也有专家推荐用睡眠来缓解疼痛[17]。针灸可有效缓解头痛，同时可避免长期服用止痛药物带来的副作用。

头痛一证在《素问·风论篇》中被称为“首风”“脑风”，主因外感和内伤所致。《黄帝内经》认为，六经病变皆可导致头痛，张仲景在《伤寒论》中也论及太阳、阳明、少阳、厥阴头痛见症[18]。本病例中头痛特点为痛处固定且迁延月余，为气血滞涩、瘀血阻络、病久入络，属瘀血头痛；部位主以顶颞部为主，归为少阳、厥阴头痛。故张宏主张采用刺络放血并结合头项部、肝胆经穴位针刺。刺络放血疗法历来受到医家重视，《灵枢·九针十二原》曰：“宛陈则除之”。放血部位选取同侧的头痛部位、太阳穴和颈项部肌肉阳性点，以疏通壅滞、活血止痛。针刺穴位取疼痛局部、百会、率谷、太阳以疏通脑络、开窍止痛。外关、太冲穴分属手少阳、足厥阴[19]，类似于方药中的引经药，可调气于少阳、厥阴，且太冲可疏肝、调畅气机，气血行则痛去。

张宏在本病例中间有方案调整，先以俯伏坐位针刺颈项部，再以仰卧位针刺其他穴位，考虑到患者为继发性偏头痛，原发病灶在左侧海绵窦，或与颈内动脉伴行的交感神经过度激惹、血管渗出过多诱发头痛有关。在俯伏位针刺之后再变为仰卧位，可使颈项部处于后伸位的放松体位，可缓解颈项部肌肉紧张和痉挛，减轻交感神经应激状态。伴行于颈内动脉的交感神经起于颈交感干的颈上神经节血管支，颈上神经节平对第2、3颈椎，位于颈动脉鞘与头长肌之间[14]。因此，颈项部结构的病变常累及交感神经，引发相应症状，如颈椎病中的交感型颈椎病，及SJaastad提出的“颈源性头痛”的理论[20]。针灸可通过调整相邻椎骨各部分之间的相互关系，减轻肌肉痉挛和血管神经挤压而改善症状。此外，针灸的镇痛作用也不应忽视，主要通过以下几个方面发挥作用，如调节痛觉传导的神经通路，影响疼痛信号的外周感受器接收、脊髓的传导、中枢的整合等[21-22]；激活脑内的内阿片肽系统，影响递质合成和释放[23]；调节致痛物质和镇痛物质的分泌等[24-26]，也有学者从分子水平如 MAPKs 信号通路等[27]阐释其镇痛机理。