沈绍功“调肾阴阳”学术思想发微❋

司鹏飞，王莉媛，李成卫

(1. 浙江中医药大学基础医学院，杭州 310053； 2. 北京御源堂中医门诊部，北京 100021；3. 北京中医药大学中医学院，北京 100029)

沈绍功教授是上海大场枸橘篱沈氏女科第19代传人，北京市非物质文化遗产“沈氏女科”继承人，第三批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师。沈绍功幼承家学，又跟随多位名医学习，并在临床与教学工作中勤求博采，汇通中西，不仅对各科疾病的治疗积累了丰富的临床经验，更在大量的临床实践中形成了自己独特的学术体系，提出了“调肾阴阳”的学术创见，丰富和发展了“沈氏女科”的学术体系，体现了“沈氏女科”独特的身体观和疾病观。

1 “调肾阴阳”思想形成的理论基础

沈绍功“调肾阴阳”思想的提出承自家学，更形成于长期读书与临床的体悟。

这一思想的提出，首先是在传统中医理论基础上的创新。“肾为先天之本”“生之本，本于阴阳”“天地阴阳之道，本贵和平，则气令调而万物生，此造化生成之理也。阴根于阳，阳根于阴”。沈绍功“调肾阴阳”思想的理论渊源正来源于此，而其将传统补肾法创造性地发展成“调肾”，则是在临床实践中对阴阳互根理论的灵活应用。

沈氏女科认为，在绝大多数内伤杂病的发病过程中，肾中阴阳的虚损与不调都是其发病的关键环节，诸多病理产物如痰饮、瘀血的产生也都与肾中阴阳的虚损密切相关。因此，沈绍功曾明确提出“杂病多虚，久病慢病多虚，老年病多虚”的论断，并指出对于内伤杂病，在祛除实邪的基础上，扶正治疗的核心就是调肾阴阳，所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

同样对于诸多妇科生殖疾病，肾虚也是其发病的关键环节。女子胎产与任冲二脉关系密切，冲为血海，任主胞胎，冲任虽系于阳明，然其本亦在肾。肾藏天癸，肾中精气充盛、阴阳调和则天癸充盈，经水以时下，胎孕亦多正常。若肾中精气亏虚，阴阳不谐、冲任失养则易发不孕，或虽能怀孕也常易滑胎、小产。因此对于妇科疾病，沈绍功亦主张以调肾阴阳为基本大法。

2 “调肾阴阳”思想的理论要点

“调肾阴阳”思想是沈绍功对沈氏女科650多年来治疗内伤杂病和妇科生殖疾病经验的高度凝炼和总结，这一思想主要包含以下两方面内容。

首先，沈绍功明确提出了“补脾不如补肾，补肾不如调肾”的论断。他认为，健脾的实质是调补气血，补肾的实质是调整阴阳[1]。单纯健脾，所用益气养血之品大多性温，有热性炎上之虞，而且味腻，又有滋腻碍胃之弊。肾为先天之本，其所藏之元阴元阳是人体生命活动的原动力，人体五脏六腑的生理功能，包括脾土的运化全赖肾气的蒸化作用，因而补肾则补脾已寓在其中。同时，肾为水火之宅，肾正常生理功能的发挥依赖于肾的阴阳协调，肾虚的实质就是肾的阴阳失调，而出现水亏火旺或阳虚寒盛的表现。“调肾阴阳”正是通过药物的治疗，调和肾阴肾阳，进而调整脏腑的功能。

其次，“调肾阴阳”与传统的补肾阴、温肾阳不同，其实质是根据肾阴阳互根互用的生理特点，遵循张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之训，使用药力相对温和的药物，如枸杞子、菟丝子、生杜仲、桑寄生等药物，阴阳并济，恢复肾阴肾阳的平衡，使人体达到阴平阳秘的状态。与传统滋阴习用熟地、龟板、鳖甲等呆钝滋腻之品，温阳一概投以附子、肉桂、巴戟天等辛热刚燥之药不同。沈绍功的“调肾阴阳”并非单纯依靠药物的作用去补充已经亏虚的肾阴肾阳，而是使用这些温润平和的药物，调和肾中阴阳，补助肾中“少火”，以恢复肾自身的机能，而达到阴阳的平衡。较之传统使用大队补肾药滋肾阴补肾阳的治法，调肾阴阳的治法具有显著的优势。

再次，“调肾阴阳”须与祛邪治法序贯使用。对于虚实夹杂的疾病，调肾阴阳治法的应用，是在邪气已经祛除大半、正虚之象逐渐表露之时，及时地选用调肾方药，或者在调肾阴阳的基础上，配合使用祛邪药物。对于虚实夹杂的疾病，单纯使用祛邪治法，由于正气不足，往往会在治疗的后期出现余邪不尽，或者病邪祛而又生，此时如果继续单独使用祛邪药物，往往只会徒伤正气。而调肾药物的及时使用，一方面可以增强人体正气，托邪外出；另一方面改善患者整体状态，杜绝邪气再生，以促进病后机体的恢复，如此方可达到邪去正安、阴平阳秘的治疗效果。

特别值得指出的是，沈绍功虽然力倡“补脾不如补肾，补肾不如调肾”的学术思想，但绝非只着眼于调肾补肾，而是将调肾作为主要治法。同时，始终注意顾护中焦脾胃。在具体用药上，尽量少用或不用滋腻碍胃之品。正是出于这一目的，在某些疾病如恶性肿瘤的治疗上，特别强调“胃气”的重要性，指出“先开胃口，再调阴阳”的治疗策略。这也是沈绍功与历代只强调补肾的医家如张景岳、赵献可的不同之处。这一思想协调了历代医家争讼不休关于“补脾”还是“补肾”的争论。

综上，“调肾阴阳”是沈氏女科治疗多种内伤虚证的基本大法，贯穿于虚证治疗的始终，多种内伤杂病、妇科生殖疾病以及恶性肿瘤的中医治疗，都是围绕“调肾阴阳”这条主线进行随症加减。

3 “调肾阴阳”思想的代表方药

3.1 “调肾阴阳”思想的代表方剂

作为调治内伤杂病和妇科生殖疾病的基本大法，在长期的临床实践中，沈绍功专门创制了2首“调肾阴阳”基本方。

3.1.1 杞菊地黄汤化裁 该方是多用于内伤杂病和恶性肿瘤调治的基本方。药物基本组成：枸杞子10 g，菊花10 g，生地10 g，黄精10 g，生杜仲10 g，桑寄生10 g。此方是在传统杞菊地黄汤的基础上，把滋腻碍胃的熟地换为清补不腻的生地，将山萸肉易为黄精，平补肝脾肾三脏，同时加入生杜仲和桑寄生，肝肾同补，与枸杞、生地相合，阴阳并济。同时减去丹皮、茯苓、泽泻“三泻”的渗泻作用，使药性更为醇和。

3.1.2 二仙汤化裁 该方则是沈氏女科调治妇科生殖疾病的常用处方。该方药物基本组成：知母10 g，黄柏10 g，淫羊藿5 g，补骨脂10 g，蛇床子10 g，菟丝子15 g，当归10 g。该方是在“二仙汤”的基础上，减去了温燥的巴戟天和仙茅，代之以温润的蛇床子、补骨脂，并加入了药性平和、阴阳双补的菟丝子。《本草新编》载补骨脂“实阴阳两补之药也，但两补之中，补火之功多于补水”[2]。蛇床子多用作外科药物，沈绍功认为其能温肾暖宫，且其温而不燥，故常于温肾调肾方中加入该药。《本草新编》谓蛇床子“治妇人无妊，尤宜久服”。现代药理研究证明，蛇床子、补骨脂、淫羊藿三药均有雌激素样作用，同时低剂量淫羊藿可增加血清雌激素浓度，降低血清雄激素浓度[3]，对女性卵巢功能减退所致的月经不调和不孕症都有良好的疗效。

3.2 “调肾阴阳”思想的用药特色

在绵延650年的传承中，沈氏女科兼收并蓄，积累了大量独特的用药经验，这其中的很多特色也体现在沈绍功“调肾阴阳”的学术思想中。

3.2.1 用药平正醇和，不用滋腻温燥 沈氏女科诞生于江南。沈绍功早年亦在上海跟随多位江南名医学习，因此其用药风格深受江南医家的影响，形成了平正醇和的用药特点。如在补肾药物的选择上，甚少使用熟地等滋腻之药，而偏好使用生地、黄精、山药等清补平补之品。同样，在温阳药物的选取上，也很少使用附子之类温燥药物，而往往选用生杜仲、桑寄生、肉苁蓉等温润之品，以防补阳的同时损伤肾阴。这也是“调肾阴阳”这一学术思想的精妙之处。

3.2.2 提倡轻可去实，主张慢病轻治 沈绍功认为，中医治病应该是借助药物的作用，调整人体的阴阳状态，进而依靠脏腑自身机能使人体恢复健康。因而推崇轻可去实、慢病轻治的治法，主张以轻灵平淡的药物达到四两拨千斤的疗效。在遣方用药上，此类病人脏腑功能相对偏弱，过多过重的药物非但不能使疾病速愈，相反只会徒增患者脏腑负担。而使用轻柔的治法，一方面可以保护脏腑机能，另一方面使用平和的药物调整患者整体状态，反而易使疾病逐渐好转。

3.2.3 强调精确辨证，独创分级用药 在具体的药物选择上，沈绍功独创了分级用药，强调在准确辨证的基础上，根据不同病情选用不同级别的药物。以其治疗妇科月经疾病常用的活血化瘀药物为例，将此类药物分为4个级别，依据活血化瘀作用的由弱到强，依次为活血养血，代表药物如当归、生地、丹参，活血通络代表药物如鸡血藤、路路通、姜黄，活血化瘀代表药物如红花、桃仁、苏木，活血破瘀代表药物如地龙、水蛭、土元[4]。如此对常用药物进行近似量化的等级归类，在临床应用中能够使其用药更加精准。

4 “调肾阴阳”思想的临床应用

作为沈氏女科的重要学术思想之一，沈绍功“调肾阴阳”思想在老年慢性疾病、妇科生殖疾病及恶性肿瘤等多种疾病的治疗上都具有广泛的应用和独特的优势。

4.1 老年慢性疾病

沈绍功认为老年慢性疾病如高血压、冠心病等，虽多伴有痰浊、湿热、水饮、瘀滞等实邪存在，但其本质往往是在年老脏腑虚损的基础上产生的，因此老年慢性疾病绝大多数均属虚实夹杂，并且以虚为本，几乎很少有单纯实邪致病者。正如《素问·阴阳应象大论篇》所说：“年四十，而阴气自半，起居衰矣”。肾为先天之本，老年人脏腑虚损，尤多以肾的虚损为主。若肾功能的正常，肾气肾精充沛，则有利于全身脏腑功能的发挥，增强人体对痰浊、瘀血等病理产物的代谢能力。因此对于多种老年性疾病，常常在治疗的中后期，采用调肾阴阳的治疗策略，扶助正气，防止疾病的发展和复发。

4.2 妇科生殖疾病

肾主藏精，为元气之本，生命之根，主宰人体的生长发育和生殖，女性胞络系于肾，冲任二脉与肾的功能协调密切相关。因而，女性妇科与生殖疾病的发生，与肾的功能不调密切相关。若肾阴亏虚，则可发生月经后期、月经量少、闭经、卵巢早衰甚至不孕；若阴虚基础上出现相火偏亢，则又容易发生月经先期、崩漏、经间期出血等；若肾阳不足，命门火衰，常可导致一身阳气的虚馁，使冲任失养，胞宫失温而发生闭经、不孕、胎停育、滑胎等。因而肾的阴阳失调是各种妇科生殖疾病的病机根本，而调肾阴阳是治疗妇科生殖疾病的基本原则。通过调肾使阳得阴生，阴得阳化，阴阳协调，维持女性的正常生理机能。

4.3 恶性肿瘤

对于恶性肿瘤的治疗，沈绍功提出了一整套以扶正为基础的序贯治疗方案，在这套治疗方案中，主张“解毒与扶正并进”的治疗策略。在具体的扶正治法上立足胃与肾，指出胃气为本，肾气为根，提出“先开胃口，再调阴阳”的具体治则[5]。认为恶性肿瘤的患者，尤其是手术或放化疗后的患者，往往存在元气大伤、热毒内盛、痰瘀互结的病机表现，而又以元气大伤为本。中医对恶性肿瘤的治疗，应该采用“留人治病”的态度，在顾护正气的基础上驱邪，采用轻柔平和之品扶正，以防温燥之品不利热毒，滋腻之品增加痰湿。在辨证基础上使用杞菊地黄汤化裁，调肾阴阳，再辅以和胃驱邪之品，则会取得较好的疗效。

5 结语

“调肾阴阳”思想是沈绍功在继承家学的基础上，广泛吸取历代医家的学术思想，并结合临床体悟，创造性地构建的一个全新的学术思想。这一学术思想是对传统补肾理论的发展与创新，在慢性老年疾病、妇科与生殖疾病等方面具有极大的临床指导意义，是对“沈氏女科”学术体系的丰富与发展，也是“沈氏女科”学术体系的重要组成部分。