从“玄府-浊毒-络脉”角度再识糖尿病及其微血管并发症❋

魏凯善，魏 静，罗 敏，朱建伟，李江红，殷丽平,2△

(1.成都中医药大学， 成都 610075； 2.成都中医药大学附属医院， 成都 610072)

玄府与络脉理论皆起源于《黄帝内经》，经后世医家不断补充完善，现已成为阐述人体微观结构的基本理论，并且在中医病因学与病机学中占据重要地位。“糖毒”是近年来根据糖尿病难以治愈、病情进行性加重、药物干预难以阻断其进展，逐渐累及多脏器、多系统的发病特点，结合中医病因学中毒邪致病之说所提出的糖尿病的主要致病因素[1]。糖毒属于中医学“滞浊”[2]范畴，其长期滞留血中，易与他邪相合，最终可酿成浊毒，从而使糖尿病病情胶着黏滞、缠绵难愈。笔者试从“玄府-浊毒-络脉”理论探讨糖尿病及其微血管并发症的病理演变，认为糖尿病病程中糖毒的产生与玄府开阖失司密切相关，且由糖毒变生的浊毒损伤脉络是糖尿病微血管并发症的共同病机。由此提出“玄府失司-浊毒内生-络脉损伤”的糖尿病及其微血管并发症病机演变规律，以期从中医学微观结构层面深入认识糖尿病及微血管并发症提供理论依据。

1 “玄府-浊毒-络脉”理论概述

1.1 玄府幽微难寻，为气液运行之腠道门户

玄府一词最初见于《黄帝内经》。如《素问·水热穴论篇》曰：“所谓玄府者，汗空也”，取汗孔之意。其后金·刘元素在《素问玄机原病式》中对《黄帝内经》玄府之意继承并赋予更加深邃的内涵，认为“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”[3]，由此形成的“玄微府说”成为中医理论的一大创新。现今医家将刘河间的“玄微府论”归纳总结指出，玄府作为可进行升降出入的生命体气液运行的腠道门户，有形态和功能可理解[4]。其形态表现在玄冥幽微，无处不在。作为气机运行的道路门户，同样也是津液运行、血气渗灌和神机运转的基本道路[5]。其功能表现在玄府的开阖通利保持着人体营卫的流行、气血的灌注、津液的布散和神机的运转[6]。

1.2 络脉交错成网、灌渗气血，为气液运行之通道

络脉首见于《黄帝内经》。如《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙” “当数者为经，其不当数者为络”，表明络脉在结构上由经脉支横别出，大小不一，脏腑官窍、四肢百骸、机体内外无处不有。《医门法律·络病论》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈少，亦以络脉缠绊之也”[7]，则指出不同级别的络脉纵横交错，从大到小，呈树枝、网状广泛分布于脏腑组织之间，形成了一个遍布全身的网络系统，弥补了经脉分布的不足[8]。《灵枢·痈疽》云：“血和则孙脉先溢满，乃注于络脉”；《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉”，表明络脉在功能上表现为灌渗气血，为气液神机运行之通道。由此可知，络脉是从经脉支横别出、逐层细分、纵横交错，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构[9]。

1.3 玄府与络脉共同构成人体微观结构，维系周身气血津液的通行

玄府与络脉结构中皆可通行精血、津液，但是二者没有层次关系，其结构特点又有所不同，玄府体现出“门户”的特性，络脉则表现出“通路”的特点[10]。玄府所具备的至微至小的孔门、孔隙结构，彼此相接，自成系统，构成了相对连贯的微小通道[11]，从而使气血津液及神机有序运转。而络脉是从脉道主干发出的、纵横交错的网状系统，不仅使气血津液有序通行，还可以将脉道主干的气血津液不断地渗灌注于全身，从而发挥营阴阳、濡脏腑、润筋骨、利关节的作用[12]。玄府与络脉均广泛分布于脏腑官窍、四肢百骸、机体内外，作为人体最微小的结构单位，二者共同完成人体微观结构的组成，维系着周身气血津液的有序循行。

1.4 玄府开阖失司，水谷精微聚而成浊毒，日久损伤络脉

现代中医学认为，血糖、脂肪和蛋白质等皆为机体所需之水谷精微，代谢之常则“变化而赤是为血”，若失常异化则清浊混淆而瘀生浊毒[13]。从人体水谷精微循行的微观结构分析，精微物质需经玄府这道气液运行“门户”的有序循行，玄府的开阖功能失司，血糖、脂肪、蛋白质等水谷精微物质则通行不利，滞于玄府“门户”之外，积滞后由清变浊，日久酿毒。而积累的糖毒、脂毒等“滞浊”之邪又会相互胶着，久之变生浊毒。精微物质因通行不利而变生浊毒，反过来又会加重玄府开阖功能的失司，形成恶性循环，从而表现出胶着黏滞、缠绵难愈的特性。络脉既是人体运行全身气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外的微观通道，也是机体最重要的运毒、排毒管道[14]。玄府失司后，精微物质所变生的浊毒随新生的水谷精微通过络脉网状系统周流全身，留滞络脉，可致浊毒损络之证，此即叶天士所云：“久病入络”。

2 糖尿病的诱发因素均可导致玄府开阖失司

糖尿病属于中医学“消渴”范畴。对于消渴病的诱发因素，古代医学典籍中有诸多记载。如《素问·奇病论篇》：“夫五味入口……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；《灵枢·五变》 曰：“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……故为消瘅”；《灵枢·本脏》：“脾脆则善病消瘅易伤”；《临证指南医案》：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”[15]等。综而论之，消渴病的诱发因素可分为饮食不节、情志失调、禀赋不足或房劳过度等[16]。

玄府为气液及神机通行的腠道门户，其在开阖通利精微物质的过程中，同样受气液神机的滋润濡养[10]。禀赋不足或房劳过度，肾中先天之精及元气亏虚，人体在生长壮老的过程中，玄府缺少先天之精及元阳的濡润温养，日久可影响其开阖通利的功能，导致玄府开阖失司。饮食自倍或嗜食肥甘之味，由水谷化生的精微物质多于生理状态下玄府所能通行的常量，玄府累于开阖通利，日久则影响其功能，而致玄府开阖不利。情志与气机息息相关，如《素问·举痛论篇》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，思则气结”。玄府为气升降出入之通道门户，情志失调，影响人体气的有序循行，气机逆乱，扰及玄府开阖之性，日久可致玄府开阖功能失司。

3 脾玄府开阖功能失司、精微化毒是糖尿病的始发环节

3.1 脾玄府的开阖通利是精微物质正常敷布的前提

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，指出水谷精微的布散主要赖于脾，脾的散精功能正常是精微物质敷布全身的重要保障。“然玄府者，无物不有”，脾玄府是脾脏最微小的结构单位和功能单位，结构上是精微物质通行必须经过的“门户腠道”，功能上其开阖通利又是脾散精功能正常运转的前提。人体在生理状态时，一方面脾脏在其升清作用下使精微物质通过脾玄府上输于肺，再经肺玄府将精微物质进行宣发和肃降，使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和官窍。另一方面，脾脏可直接通过脾玄府将精微物质向四周布散至全身，灌溉四旁[17]。正如《素问·太阴阳明论篇》所言：“脾主为胃行其津液。”

3.2 脾玄府开阖功能失司，精微敷布不利，酿生成毒而发为糖尿病

糖尿病形成的病理基础为糖毒，所谓糖毒即水谷精微中属于葡萄糖的成分过剩内蕴成浊，酿生毒性而成[18]。玄府开阖通利功能正常时，葡萄糖及脂肪等水谷精微有序地流经玄府门户，继而周流全身以行滋养、濡润之功，为机体的生命活动提供能量。长期饮食不节或情志失调，可影响脾玄府开阖通利的性能，脾玄府开阖失司，糖脂等精微物质不能有序的敷布周身且积而成浊，日久酿成糖毒发为糖尿病。糖毒随气机升降，至于上则表现为“病有口甘者”，下输膀胱随尿液排除则表现为“尿中带甜者”。

4 糖毒随气机伤及诸脏、浊毒内生是糖尿病病情加重的关键所在

五脏六腑皆有玄府[19]，且脏腑之气随玄府开阖，因而玄府之开阖在生理情况下顺应五脏的 “性情”，并具有五脏的部分特性[20]。脾玄府开阖功能受损，精微物质不能布散全身，堆积而成的糖毒即是病理产物又是致病因素。根据气之圆运动观[21]，糖毒随气机循行，右至于肺影响肺玄府开阖，继而可致肺宣发、肃降功能失调，循行于肺的津液郁而化热变为热毒耗伤阴液，阴液不能上承于口则口干多饮。糖毒随气机左至于与肝，致肝玄府开阖失司，肝疏泄功能受损，气机郁结而致属于精微物质中的脂质堆积，化生脂毒[22]。糖毒随气机上行于心，伤及心玄府，心玄府开阖失司继而影响心主血脉功能，而致血行不利，日久阻而成瘀毒。糖毒随气机下降于肾，影响肾玄府开阖，肾蒸腾水液之功受扰生湿成毒。

糖毒伤及诸脏后不仅可化生热毒、瘀毒、痰毒等，且易与之相合[16]加重糖尿病病情。毒为阳邪，诸毒相合则耗伤阴液，使燥热内生；燥易耗气伤津，加重阴液耗损，继而气阴两伤；日久阴伤及阳，终致阴阳两虚。糖毒与诸毒合而成浊毒，浊毒胶着黏滞、缠绵难愈，且致病广泛，凶险怪异，使糖尿病难以治愈，病情进行性加重，继而累及多脏器多系统。

5 浊毒损络是糖尿病微血管并发症共同病机

糖尿病发展至后期必然伴发微血管病变，表现为糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等。络脉其形如网络分布广泛、上下内外无所不在的结构特点与微循环网状结构类似，而其灌渗气血、通行精微物质而濡养周身的功能特性又与毛细血管的生理特性类似[23]。糖毒与其他内生毒邪相合而成的浊毒随着新生的气血津液在络脉中周流，其毒性猛烈，浊性增其留滞作用，日久必然损伤络脉。浊毒为实邪，滞留脏腑及周身络脉阻而成瘀，耗劫气血，从而使糖尿病后期表现出虚实夹杂之证。又因浊毒致病的广泛性特点，其损害不同部位之络脉则出现糖尿病后期诸多微血管并发症。

6 结语

近年来玄府、络脉理论被广泛应用于临床疾病的指导治疗中，在糖尿病及其微血管并发症的应用中亦有广阔前景。然而糖尿病的发生发展是一个动态演变的过程，单从玄府或络脉理论探究其病理机制未免单一。从“玄府-浊毒-络脉”理论探究糖尿病的发病过程，动态分析“玄府失司-浊毒内生-络脉损伤”的糖尿病及其微血管并发症的病机演变规律，可以从中医微观结构层面更加深入地认识糖尿病及其微血管并发症。至于如何应用此病机演变规律指导临床治疗，则有待进一步的探讨。