基于“肝藏血、主疏泄”的生理功能探讨糖尿病的发病机制❋

秦双红，余臣祖,，△,康学东,李芳芳

(1. 甘肃中医药大学，兰州 730000； 2. 甘肃中医药大学附属医院内分泌科，兰州 730000)

糖尿病病因复杂，主要包括遗传和环境两大因素，二者相互作用，致使胰岛素分泌绝对或相对不足以及细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖、脂、蛋白质、水及电解质等一系列代谢紊乱的临床综合征，并以血糖升高为主要临床表现。本病迁延日久可导致机体多系统受损，在病情严重或应激状态下可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒等。糖尿病属于中医学“消渴”范畴，是指因禀赋不足、饮食不节、情志失调及劳欲过度等导致肺胃(脾)肾三脏功能失调，以阴虚为本，燥热为标，久则累及气血，损伤阴阳，导致气血阴阳亏虚或兼血瘀，以口渴多饮、消谷善饥、小便频数及形体消瘦或尿有甜味为临床特征的一种病证。消渴首见于《黄帝内经》，其指出：“肝脆则善病消瘅”，首次指出糖尿病的发病与肝脏的关系。清·黄元御《素灵微蕴·消渴解》中指出：“消渴之病则独责肝木”[1]，从而开创了从肝论治糖尿病之先河。清末著名伤寒学家郑钦安亦在 《医理真传·三消症起于何因》中提出：“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火……故生消渴诸症。[2]”本文从中医肝藏血主疏泄的角度探讨糖尿病的发病机理，以便为后世医家防治糖尿病另辟蹊径。

1 肝藏血主疏泄的功能特点

肝藏血与主疏泄功能密切相关，二者相辅相成，共同发挥对气血的调节作用。血藏于内，肝体方可润之，体柔则阳无所亢，保证机体气机升降的协调以及气血运行的通畅，疏泄功能方可正常发挥；而肝之疏泄功能正常，全身气机运行有度，血脉条达，既能通行于脉道之中，又可收藏于肝脏之内，使藏泄有度。肝脏调节机体气血运行的枢纽作用，在很大程度上依靠肝藏血与主疏泄的生理功能来维持，通过这种调节作用可对机体各种生理机能产生很大的影响作用。

2 肝藏血主疏泄生理功能异常对糖尿病发病机制的影响

2.1 诸因伤肝可致糖尿病发生

糖尿病致病因素复杂，禀赋不足、情志失调、饮食不节、劳欲过度等均可导致糖尿病的发生。仲琴等[3]认为，情志失调、饮食失节等皆可损伤肝脏，诸因伤肝以情志失调尤为突出且最为常见。情志失调与肝主疏泄功能密切相关。气血是人体情志活动的物质基础，人体气血运行通畅与否，与肝主疏泄、调畅气机的生理功能密不可分。《素问·阴阳应象大论篇》指出，肝 “在志为怒”，而人体恼怒则容易导致肝损伤，若长期工作、生活压力过大，情志不疏，郁怒伤肝，导致肝失条达，气机郁结，久郁化火伤津，终致肺胃阴液枯竭而发为消渴[4]。正如《灵枢·五变》云: “怒则气上逆……热则消肌肤，故为消瘅。”刘河间 《三消论篇》亦指出:“五志过极……热盛伤阴，致令消渴。[5]”因此，肝与消渴病之间的关系古人早有记载。

2.2 肝藏血主疏泄功能异常对肺胃肾三脏的影响

糖尿病病变脏腑与肺、脾(胃)、肾三脏关系密切，据此古人将糖尿病分为上、中、下三消，而肝藏血主疏泄的生理功能影响着肺胃肾三脏功能的正常运行。

2.2.1 肝对肺的影响 肝经脉络上行注肺，与肺脉相连通。肝脏位于下焦，肺脏居于上焦。肝升肺降，气机上下贯通，全身周流不息。肺为水之上源，位居于横膈之上，左右各一，能够敷布津液于全身、脏腑、官窍。若情志失调，肝失常度，气机郁滞，久郁化火，木火上炎灼伤肺金，肺之功能受损，津液敷布失于常态，发于上则口渴多饮，发于下则小便频数。

2.2.2 肝对脾胃的影响 肝属木，脾胃属土，同居于中焦，两者之间以膜相连，是人体气机升降的枢纽。胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微，脾胃为后天之本，气血化生之源头。脾气以升为健，胃气以降为和，升降相应，气血化生，泉源不竭，二者运转不离乎肝。饮食入于胃中，肝木疏其脾土助其运化，水谷精微代谢平衡有序。若肝气横逆，克犯脾土则脾胃升降失司，清浊不分，流注于下发为消渴。肝郁化火，灼伤中焦脾胃，脾胃热则消谷善饥。四肢为脾所主，脾运不健则四肢不充，故消瘦、疲乏无力。因此，脾胃正常生理功能的体现不止于肝木，也不离乎肝木。

2.2.3 肝对肾的影响 肝属木，肾属水，按五行生克关系，厥阴肝木生于肾水，肝肾同源，互生互化。肝为刚脏，属阴中之阳，肾属阴中之阴，二者互相为用、相互制约，保持阴阳平衡。若情志不畅，肝郁而化火，子病日久与延及肾母，下耗肾水，肾失固摄，封藏失司，开阖无度，水谷精微不能利用，反趋于下，致小便频数、浑浊且具有甘味。

由此可见，肝脏主要通过影响肺、脾(胃)、肾的生理功能而参与糖尿病的发生发展，而肝之疏泄功能失调在糖尿病的发病机制中显得尤为重要。李济生[6]指出，古人所谓消渴的病机“阴虚为本，燥热为标”，只是气机紊乱的病理过程，而糖尿病的主要病机要责之于 “肝失疏泄、肝失条达”。而于淼[7]、张木森等[8]也认为，糖尿病病机的转变是多因素共同作用的结果，而其中尤为重要的当责之于肝失疏泄、肝郁化火。

3 从现代医学探讨糖尿病从肝论治理论依据

近年来，越来越多的医学家认为肝脏在糖尿病的发生发展过程中扮演着重要角色，而情志抑郁、肝气郁结等临床证候伴随糖尿病患者的始终。因此现在很多中医学者认为，糖尿病的发病与治疗已不仅仅遵从传统的“三消”理论，而更多地提出肝郁致消的新论断。治疗方面主张不独主于肝亦不离乎肝，往往从肝入手临床疗效显著。现代医家邓传贤[9]指出，现代人由于生活压力大，往往易心情不畅、情志不舒、肝气郁结，最终导致肝郁、肝火乃至肝阴肝血不足等。而这种有形或无形的病理产物又影响胰岛细胞分泌胰岛素和胰高血糖素。随着医疗技术水平的不断提高，研究[10]证实，情志抑郁、焦虑等都会在一定程度上降低机体对胰岛素的敏感性，而胰岛素的合成也会随之减少，反而体内一些升血糖的激素增加，从而使胰岛素抵抗增加。另一方面胰腺的分泌功能遭到破坏，肝脏糖元异生增加，血糖逐步升高，从而促使糖尿病的发生发展。2型糖尿病多伴有胰岛素抵抗，且会产生许多炎症因子，而炎症反映在糖尿病的发病机制中作用突出。人体最大的解毒器官肝脏是炎症介导物的重要场所，在肝脏中被激活的炎症因子可通过多途径阻断胰岛素信号传导通路，使胰岛素信号传导大大减弱。因此在糖尿病过程中，肝脏遭受的应激最为严重，主要原因是肝脏易出现代谢紊乱和发生胰岛素抵抗。

3.1 肝主疏泄功能对糖尿病发病的现代研究

糖尿病是一种严重威胁人类健康的慢性消耗性疾病，其病因复杂，病变累及人体多个系统，并发症较多、病程长、临床治愈率较低，主要由胰岛素分泌不足或者胰岛素敏感性降低而致。在人体三大营养物质代谢及饮食物的消化吸收过程中，胰腺分泌的各种消化酶和胰岛素起到很重要的作用。胰腺从功能来讲，当属于中焦脾胃的一部分，共同承担着饮食物的消化与吸收。近代医学家张锡纯指出，胰腺属于脾的副脏，位于中焦。肝对脾胃生理功能的促进作用，主要体现在肝之疏泄功能有利于脾升胃降，调节中焦气机畅通，促进胰岛素的正常分泌与排泄。因此，胰液的生成与分泌依赖于肝脏的疏泄功能，若肝之疏泄有度，胰液取之有源则糖尿病可愈矣。

3.2 肝主疏泄功能失常与糖尿病并发症关系

糖尿病病程长，迁延难愈，病久影响人体情志，导致气机不畅，肝气不疏，气机郁结，气血运行受阻。气滞血瘀或者久郁化火，火热之邪消灼人体阴液，导致津液亏损，正气虚弱。这不但加重糖尿病病情，还可导致糖尿病并发症的发生。肝具有调畅气机之能，若气机不调，血液在脉道中运行不畅，从而使血脉瘀阻，阻于目窍则出现糖尿病眼病(糖尿病视网膜病变)。心主血可促进血液运行，若血脉瘀阻留滞不通，阻于心脉则导致糖尿病心血管疾病。肝郁克土，致脾运不健，而脾主四肢，血液运行不畅阻于四肢，导致四肢失于濡养则出现四肢冰凉或麻木不仁，以致出现糖尿病周围神经病病变。久病入络，穷必及肾，肾络瘀阻可致糖尿病肾脏病变。肝气逆乱，血随气并走于上，冲于脑络致眩晕、中风等症，故发生糖尿病脑血管病变。

4 结语

综上所述，糖尿病的发病过程与肝藏血、主疏泄的生理功能密切相关，而肝失疏泄是糖尿病发病的主要病机之一。人体脏腑、组织、气血等生理功能处于正常状态，且能各司其职发挥相应作用离不开肝主疏泄功能。肝郁而化火，上燔肺津，中消胃液，下耗肾阴，而出现口渴多饮、消谷善饥、小便频数之象。

若久病迁延，津伤气耗，可致气阴两虚或阴损及阳、阳损及阴，最终可致阴阳两虚，亦可久病入络，脉络瘀阻，变证丛生。因此，在糖尿病的预防和治疗过程中，应重视糖尿病的始动因素即肝失疏泄，更应注重肝藏血主疏泄的功能特点，使肝血充、情志畅、气机调则消渴自消矣。