从“因虚致瘀”理论探讨糖尿病性冠心病病机❋

李嘉鑫，杨宇峰，张世超，石 岩

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

糖尿病性冠心病为常见的糖尿病大血管病变，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一[1]。2017年国际糖尿病联盟 (international diabetes federation, IDF) 发布的第8版全球糖尿病地图数据显示, 目前全球共有4.25亿成人(20～79岁)糖尿病患者，而中国成人糖尿病患者数量高达1.14亿, 位居世界第一。根据一项流行病学调查显示，糖尿病患者无论年龄大小、性别情况，其心血管病的发病率均高于非糖尿病患者[2]。糖尿病性冠心病的病位主要在心，与脾肾肺肝皆有关系，为本虚、标实之证。虚作为糖尿病性冠心病的发病根本，对瘀的形成具有绝对性作用，因虚致瘀贯穿其始末。

1 追本溯源

根据糖尿病多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现，属于中医学“消渴”范畴。消渴病首见于《素问·奇病论篇》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。[3]”《黄帝内经》中还有“消瘅” “消中”等名称的记载。根据冠心病的临床表现，属于中医学“胸痹” “心痛”等范畴。汉·张仲景在《金匮要略》中首次正式提出“胸痹”病名。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹不得卧，心痛彻背”，并指出其主要病因病机为“阳微阴弦”[4]。中医古籍中虽无糖尿病性冠心病的记载，但现代医家基于消渴、胸痹等中医病名，提出了“消心病” “糖心病”等病名[5]。《灵枢·本脏》云： “心脆则善病消瘅热中”，认为心脏脆弱容易患消瘅等内热病。张仲景在《伤寒论篇》中有“消渴，气上撞心，心中疼热”的论述。巢元方在《诸病源候论篇》中记载其为：“消渴重，心中痛”[6]，说明心中痛为消渴之重症。《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”[7]，以上论述皆说明消渴病常累及于心，两者之间关系密切。

2 因虚而始，致病之本

2.1 孤脏脆弱，脾虚致消

《素问·玉机真藏论篇》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化，食物中营养物质的转化主要取决于脾的运化功能，只有脾气健运，才能将饮食中的水谷变成气血精微，布散五脏六腑、营养四肢百骸。脾虚则导致水谷精微运化失职，气血生化乏源。《灵枢·本脏第四十七》记载:“脾坚则脏安难伤；脾脆则善病消瘅易伤”，说明脾脏坚实则脏气安和，外邪不易伤害；脾脏脆弱则易发生消渴病，易受邪气伤害。《诸病源候论·消渴病诸候》曰:“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气。溢在脾，令人口甘，此肥美之所发”[6]28，论述了脾虚与糖尿病的发病关系：若长期饮食不节，过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾土，脾气亏虚，运化失职，脾不散精，物不归正化，则导致积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，进而发为消渴。正如《儒门事亲·三消之说当从火断》所云 “不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣”[8]。所以，脾虚与糖尿病发病有着非常重要的关系。李东垣也曾提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，认为：“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也”[9],即胃火炽盛导致消渴症多食，脾主肌肉，脾虚则形体日渐消瘦。脾虚致消，孤脏脆弱，病由此生。

2.2 子病及母，心脾两虚

《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”心主血脉，心血供养于脾胃，以维持正常的运化功能。水谷精微通过脾的输布升清作用上输于心，贯注于心脉化赤而为血。脾气健旺，血液化生有源，心血充盈。《医学发明·饮食劳倦论篇》：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气；营血大亏；荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心失所养。[10]”若脾胃受损，宗气不足，气虚无以上奉，虚则日久化火，伤其正气，生化乏源，营血不足，阴虚火炽，煎熬血中津液，导致血虚而心失所养。《诸病源候论·胸痹候》云：“胸痹之症，因虚而发”[6]86等强调了心气虚、心血虚是胸痹心痛的发病基础。脾属土，心属火，心为脾之母，脾为心之子，消渴迁延不愈，脾虚日久，血不养心，子病及母，导致心阴血虚，阴虚燥热日久变证百出，引发糖尿病性冠心病。

2.3 禀赋不足，善病消瘅

早在先秦两汉时期就认识到，先天禀赋不足是糖尿病发病的重要内在原因。《灵枢·五变》曰 “五脏皆柔弱者，善病消瘅”，说明糖尿病的发生因虚而始，基础就是“五脏柔弱”，且阴虚体质更易患消渴。《灵枢·邪气脏腑病形第四》中提到 “心脉……小甚为善哕; 微小为消瘅,滑甚为善渴”“肺脉……小甚为泄; 微小为消瘅”“肝脉……小甚为多饮; 微小为消瘅”“脾脉……小甚为寒热; 微小为消瘅”,“肾脉……小甚为洞泄;微小为消瘅”，分别阐释了心肺肝脾肾五脏虚弱、禀赋不足与消渴病发病的病机关系。《太平圣惠方》论曰：“三消者，本起肾虚或食肥美之所发也。肾为少阴，膀胱为太阳……腰肾冷者病阳气已衰，不能蒸上谷气，尽下而为小便。阴阳阻隔，气不相荣，故阳阻阴而不降，阴无阳而不升，上下不交，故成病矣。[11]”消渴病五脏虚弱，以肾虚为主。肾为先天之本,主人体一身之元阴元阳，津液燥竭过甚必耗及真阴。累及上焦则可导致口干舌燥，烦渴引饮；中焦受损虚弱则脾胃不司其职，令人消谷善饥，饮食倍增；下焦受累则肾虚失于封藏，加之肺失输布，水液直趋膀胱，则小便量多而浊；阴津亏耗，人体五脏六腑、四肢百骸皆失于荣养,故日渐消瘦，是以成消渴之候。《诸病源候论·心痛病诸候》云：“诸脏虚受病，气乘于心者，亦令心痛”[6]142，说明五脏虚损，邪气易上乘于心，可以发为心痛并导致胸痹。肾阴亏虚不能上济于心，心肾不交，水火未济；肺朝百脉，助心行血，肺失宣肃，由气及血，心气亦虚；肝血亏虚，母病及子，心血不足。消渴日久不愈，阴损及阳，气血阴阳失调，脏腑亏损，心之体用俱损，导致糖尿病性冠心病病变亦可波及三焦、脏腑、经络。

总之，糖尿病性冠心病的发生均为因虚而始，基础是脏腑虚弱，早期以脾气亏虚为主，后期伤及于心，禀赋不足、五脏柔弱皆可导致其发生。

3 因虚致瘀，贯穿始末

3.1 气虚行血无力成瘀

气属阳，主动主煦之；血属阴，主静主濡之。《难经正义·一难》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。[12]” 血为气之母，气为血之帅，气虚则不能运行血液。正如《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。[13]”气生成于血中而固护于血外，血在脉中流行必依赖于气之率领和推动作用。《血证论·阴阳水火气血气论》云：“运血者，即是气。[14]”《仁斋直指方论·血营气卫论》中指出：“气有一息之不运，则血有一息之不行”[15]，以上皆阐明了气之正常运动对保证血液的运行有着重要意义，若气虚无力推动血液运行，血不行则成瘀。《血证论·瘀血》言：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”[14]87，揭示了瘀血与消渴的关系。血与气本不相离，内有瘀血故气不得通，不能载水津上升导致消渴。糖尿病患者素体脾虚，气机运行不畅，或因情志不舒，肝失调达，气机郁滞，则血行不畅而生瘀，瘀血痹阻胸阳发为胸痹之变证，引起糖尿病性冠心病。

3.2 阴虚内热灼津成瘀

历代医家多以“阴精亏损、燥热内生”作为消渴病发病的基本病机。消渴之初阴虚为本，精、血、津液等阴液不足皆可因虚致实导致血瘀。金元四大家之一的刘完素在《三消论篇》中明确指出消渴的病机特征为：“消渴之病者，本寒湿之阴气极衰，燥热之刚气太盛。[8]371” 糖尿病初期以阴虚燥热为主，阴虚则津液亏虚，燥热伤津，津液涸竭，津血同源，津液亏虚日久则不能载血循经，则血行瘀滞；瘀血化热伤阴，阴津大量亏耗，血容量明显减少，加重瘀血产生，故阴虚与血瘀并存。正如《医林改错》云:“血受热则煎熬成块。[13]50”阴虚火旺可灼伤血脉，迫血妄行，血溢脉外、离经之血致瘀。《读医随笔》中言：“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行。[16]”血液的正常运行，除了依赖气的推动作用外，尚需津液的运载，化源不足和耗损过多均可致津液亏耗，不能载血，血行不畅壅而成瘀。正如其中记载的“阴虚必血滞。”肾藏精、肾阴亏虚则不能濡养五脏之阴，水不涵木则肝肾阴虚，阴津亏损，血枯致瘀。《玉机微义》曰：“血，注之于脉，充则实，少则涩。[17]”《成方便读》云：“血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅”[18]，皆说明肝肾阴虚，不能滋养心血，心阴耗伤，脉失濡润，脉道干涩，血行不畅，痹阻心脉而致糖尿病性冠心病。

3.3 阳虚寒凝脉泣成瘀

糖尿病后期气虚及阳，或阴虚及阳，而致阳气亏虚，心失温煦，胸阳不振，引起糖尿病性冠心病之变证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》开篇云：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦, 所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。[4]”将胸痹病机归纳为“阳微阴弦”，“阳微”指上焦阳气虚衰之象，“阴弦”指阴寒邪盛之征。概言之,上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，邪正相搏，痹阻胸阳，发为本病，亦强调正虚是病之本,邪实为病之标。诚如《医门法律·中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。[19]”《素问·举痛论篇》云:“经脉流行不止,环周不休，寒气入经而稽迟,泣而不行，客于脉外则血少,客于脉中则气不通，故卒然而痛。”阳虚寒盛,寒则血脉泣不能流,不通则痛, 寒邪为诱导因素,阳虚是主要病机。脾阳虚，气血生化无源致气血虚，虚则气滞血瘀。心阳不足，温煦推动无力，津液代谢失调，聚而生瘀发为胸痹。《灵枢·阳明系日月》云：“心为阳中之太阳。”全身血液的输布依靠心阳的温煦与推动，心阳充沛，温煦鼓动有力，心阴心阳协调，心血充盈，搏动有力，运行不息，脏腑调和；心阳亏虚，温煦失职，运血无力，则血行缓弱，不能濡养于心，胸痹随之而发。

3.4 久虚入络不畅成瘀

中医向来有“久虚入络”“久病必瘀”之说，络脉是经脉的细小分支, 络脉纵横交错, 网络全身,无处不至。气血运行敷布全身,需要以络脉为重要枢纽, 络脉通畅、 气血充盈得以敷布全身,发挥其正常的生理功能。《素问·痹论篇》云:“病久入深, 荣卫之行涩, 经络失疏, 故不通。”络脉具有易入难出、易滞易瘀、易积成形、胶痼难愈的病机特点。诚如叶天士在《临证指南医案》中所说：“久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”“百日久恙, 血络必伤”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经, 久则血伤入络”[7]600,以上皆说明久治不愈之病易入络多有瘀血的存在。消渴病病程漫长，缠绵难愈，“久病入络”必然是其重要的病机转变。华玉堂对叶天士《临证指南医案·诸痛》的注解云:“络中气血,虚实寒热,稍有留邪, 皆能致痛。”络脉阻滞,气血运行不畅,脏腑失去气血的温养濡润,功能紊乱,会产生新的病理产物又阻于络脉,形成恶性循环。糖尿病性冠心病与单纯的糖尿病发病不同，是在虚的基础上，以虚致实形成瘀血，又因实致虚使五脏受损，导致心用失常而加重病情。

总之，因虚致瘀贯穿于糖尿病性冠心病的始末，“虚”为本，“瘀”为标，气血阴于心阳的亏虚皆可导致瘀血的形成，同时久虚入络又加重了病情的发生与发展。

4 提要钩玄

中医对糖尿病性冠心病的认识由来已久，可追述至先秦两汉时期，现代医学将其归属于消渴合并胸痹、心痛等范畴。消渴与胸痹、心痛虽属独立疾病，但通过对古代医家文献的梳理，两者在病因病机方面有着不可分割的联系。糖尿病患者多以虚为主，脾肺肝肾四脏的虚弱皆可累及于心，气血阴阳的虚损以及久虚入络又可导致瘀血的形成，瘀血阻滞心脉，使痹阻不通引发糖尿病性冠心病，同时瘀血会加重五脏的虚损，使糖尿病性冠心病缠绵难愈。因虚致瘀作为糖尿病性冠心病的病机关键，为中医临证论治糖尿病性冠心病提供了重要的指导意义。