在军队干休所实施老年健康管理的模式探索

欧阳儒颖

军队干休所，特别是离休所的老干部普遍进入“两高期”(高龄、高患病率)，以我所为例，现有离休老干部52人，平均年龄90.6岁，已进入深度老龄期，平均患病8种，慢性病患病率100%。随着身体机能的逐渐衰退，以及空巢和独居老年人的增多，离休老干部对医疗保健的需求也越来越多，因此我们的保健服务工作一定要紧紧围绕“两高期”这一特点，积极探索医疗保健工作的新思路，开创老年健康管理的新模式。

1.老年健康管理的定义

老年健康管理是针对老年个体和群体的健康状况提出的健康管理概念，内容包括老年健康咨询与指导、老年慢病防控、疾病治疗与康复护理、长期照料与临终关怀等。目的就是为老年人提供有针对性的老年健康科学信息和医疗保健服务，并创造一切有利条件和采取各种有效措施改善老年人的健康状况。目前老年健康管理分为家庭老年健康管理、社区老年健康管理和医院老年健康管理三种形式[1]。

2.建立干休所健康管理中心

军队干休所作为一种特殊的机构，兼备家庭、社区和医院老年健康管理的职能，干休所门诊部承担健康管理中心的职能，门诊部主任即是健康管理中心的主任，负责本所医护人员的培训和对外沟通协调工作。门诊部作为一线保障单位，负责离休老干部的初诊、转诊、常见病防治。

2.1 管理团队 “两高期”老年人的患病特点往往是多病共存、多脏器功能衰竭，临床表现形式复杂，多重用药带来药物间的副作用又多见，因此老年疾病的诊治更需要有多学科团队的参与。门诊部的医护人员承担全科医师和护理师的工作，其他工作还需要体系医院科室的协助和配合。门诊部要积极加强队伍建设，通过定期组织业务考核、演练和外送培训等手段，不断提高医疗服务质量水平和应急处置能力。

2.2 管理对象 全体在所离休老干部。

2.3 管理方法 要建立老年健康评估的多种数据模型：如生活质量评估、经济状况评估、躯体健康评估、心理健康评估和社会健康评估等数据模型。根据年度体检结果，认真评估每位老干部的健康状况，做好分级巡诊和保健管理工作。

3.干休所老年健康管理的主要任务

3.1 建立健康管理责任人制度 门诊部医护人员实行分组包干制，负责分管老干部的日常医护、巡诊、陪诊、护送、健康教育、心理疏导、长期照护的督导和临终关怀等工作。

3.2 定期组织健康体检 定期体检是有效的疾病筛查手段，能够使医务人员及时掌握老干部疾病发生、发展的变化规律和特点，做到早发现、早诊断、早治疗，从而延缓疾病的发展进程，防止并发症。

3.3 建立健康档案和远程网络门诊系统 建立健全老干部电子健康档案和健康评估系统，健康档案应详细记录个人饮食爱好、运动情况、情绪类型、健康体检结果、平时化验检查、住院和用药情况、疾病防治建议和方案等，全方位准确掌握老干部的身心健康状况，及时评估并采取相应的干预措施。对那些患病病种较多、病情复杂、病况较重、用药品种繁杂的患者，通过远程网络门诊系统，邀请体系医院有经验的专家会诊，制定合理的治疗方案，以获得最佳的疗效。

3.4 加大健康教育力度 大量研究证实慢性病的致病因素70%左右与环境因素和生活方式有关[2]，门诊部应根据老年人的特点和认知程度，利用门诊、巡诊、交谈、讲座和发放健康教育宣传册等多种形式，加大健康教育力度，促使老干部养成健康的生活方式，提高自我保健水平[3]。健康教育的内容应以世界卫生组织提出的四大健康基石为基础，从合理膳食、适当运动、戒烟限酒、保持良好心态和合理用药等各方面进行健康教育指导，促进老干部的身心健康。

3.5 开展网络家庭病房服务 随着深度“两高期”的到来，失能和半失能老年人逐年增多，这一问题的出现既严重困扰着老干部家庭，又造成体系医院干部病房的床位严重不足。怎样解决这个问题？出路就是建立网络家庭病房。这样许多慢性疾病由长期住院治疗向家庭病房养老转变，既可以缓解体系医院床位紧张的压力，又方便家人照顾，老干部也可以得到及时治疗。家庭病房应由体系医院、干休所门诊部和家庭共同管理，应制订严格的家庭病房工作制度，明确各自的职责和分工，以确保家庭病房运转顺畅[4]。

3.6 开展长期照护和临终关怀服务 目前我国的老年照护大体可以分为居家照护、社区照护以及养老机构照护三种模式[5]，干休所可以将三种照护有机地统一起来。老年长期照护服务是一个医疗服务与家政服务的结合体，随着深度“两高期”的到来，老干部对长期照护的需求越来越迫切[6]。军队干休所要充分发挥医疗保健中心、文化活动中心和生活服务中心的职能，干休所的老年长期照护应是以医护人员提供医疗照护为主，以社会招聘人员提供的生活照护为辅的一种模式，门诊部医护人员要定期对社会招聘人员进行家庭照护技能培训和考核。临终关怀主要是为无治愈可能的患者提供最终的关怀，在干休所开展临终关怀工作，医务人员应树立正确的死亡观念，加大临终关怀以及死亡知识的宣传教育力度。并根据实际工作与服务需求，为临终老干部提供高质量的临终关怀服务，除了要减轻临终者病痛感提升生活质量之外，还需给予家属关怀与安抚，以此提升自身服务水平[7]。