根管再治疗术中机用镍钛锉去除根充物效果的研究进展

李郁慰

根管治疗术是目前牙髓炎、根尖周炎常规有效的治疗方法，随着根管预备系统、影像系统、根充材料和抗感染材料的进步与革新，使得根管治疗的成功率显著提高。但由于根管系统的复杂多变性、口内操作的局限性和患者本身外源性等因素影响，根管治疗失败的情况时有发生，根管再治疗术成为根管治疗失败的首要解决方法[1]。随着齿科材料更新和完善，机用镍钛锉在拆除旧根充材料方面的研究也逐步开展和进步，本文就目前临床常用的几种机用镍钛锉系统在去除根充物操作中效果和安全性能方面的进展进行综述，为临床进行根管再治疗提供参考依据。

1.根管再治疗的现状

根管再治疗是一项把原有根充物去除，进行完备彻底制备后再次充填的技术，是最大限度保留患牙的一种方式。这项操作中最关键也是最困难的一步是将原有根充材料取出或去除，而传统操作是在手用根管挫、拔髓针、G钻、药物溶剂等协同作用下拆除根充材料，传统方式容易造成器械分离、根管侧穿、医源性根尖周炎、牙根折裂等二次根管并发症，导致患牙的进一步恶化并拔除，违背了原有的治疗意愿。机用镍钛锉的发展，为根充物的拆除提供了有利帮助，由于其高速的切割效率和有利的切割技巧，减少了二次根管并发症的产生，因此机用镍钛锉得以在根管再治疗术中发挥强大的作用[2]。

2.常用根管再治疗的机用镍钛系统

目前临床中常用的根管再治疗系统一般具备以下特点：大锥度镍钛合金，切割刃锋利，凹槽明显，切割刃间距宽，保障切割能力的同时，有利于旧充填物的排出；高转速连续旋转，摩擦产热融化牙胶，利于刃部切割[3]；部分尖端部有切割能力，有利于锉尖卡入牙胶，提高切割效率。

2.1 M3-RT变锥度再治疗锉镍钛系统 M3-RT(益锐，中国)再治疗镍钛系统包括3支锉，RT3(#20/0.07，16mm)、RT2(#25/0.08，18mm)、RT1(#30/0.09，22mm)，其横断面呈凹三角形，有三条切割刃，其三支锉尖端均无切割刃。先使用RT3去除台阶和根管中上段的牙胶尖，使用过程不需要上下提拉，只需放入根管内连续旋转(勿加压)，控制机扩不要下行过深，防止根管弯曲处产生台阶，切割刃间距保障牙胶碎屑连续排出[4]。而后使用RT2在根管中部重复上述操作，一般可全部带出剩余牙胶，冲洗拍片确认后使用RT1进行最后预备至工作长度，推荐转速350rpm，扭矩2.0N.cm。

2.2 R-Endo根管再治疗镍钛系统 R-Endo镍钛系统(Micro-Mega，法国)是由1支手动锉和4支机用锉组成，先使用Rm手动锉冠向下加压旋转1/4，去除髓腔内坚硬的充填体表面材料。Re机用锉敞开根管口，拉直髓室壁，提拉式去除部分悬突，有利于剩余根管锉进入根管。而后使用机用锉，R1为0.08锥度，轻度加压，0.25mm的尖端便于去除根管冠1/3充填材料。R2为0.06锥度，轻度加压去除根管中1/3旧充填物。R3为0.04锥度，去除根尖1/3充填物。该根管系统使用转速为350rpm，转矩25N·mm，机用锉均使用环周扩修的方法，结合手动器械Rm，为根管再通起到拓路的作用，机用器械尖端均无切削能力，降低了根管偏移和侧穿的风险[5]。同时，特定的螺纹和长度适应了根管各部的解剖形态，在有效去除旧充填物的同时保持了根管的原形态，无须重新制备，降低了根折的风险。

2.3 Mtwo-R再治疗根管系统 Mtwo-R(VDW公司，德国)再治疗锉包含两支：R15(0.05锥度)和R25(0.05锥度)，首先使用R15以反复提拉的方式，稍加压进入根管内，预备至根尖1/3，然后再使用R25预备至工作长度。该根管系统使用转速为300rpm，转矩20N·mm，两支锉锥度不变，且横截面均为“S”形设计，与以上两个系统不同的是，该锉针尖端均有切割能力，保障锉针能够顺利刺入根管旧充填物，提高了切割效率，又因为两个工作刃，且从根尖向颈部螺纹间隙逐渐增宽，能够顺利为碎屑排出提供空间[6]。两支器械均可预备至工作长度，无须额外向冠方扩大根管，保障了根管壁厚度，同时也提高了工作效率。

3.新型镍钛预备器械

随着金属冶炼工艺在镍钛器械领域的提高和齿科器材的进步，一部分新型的镍钛锉也不断用于根管再治疗时根充物的取出，新技术主要体现在冶炼技术由传统奥氏体相镍钛合金向新型马氏体相镍钛合金进步、由多支根管锉向单一根管锉转变、由固定旋转方式向可变旋转方式改变。这些技术的提高，使得根管锉抗疲劳能力增强、使用器械少、切割效率高[7]，从而提高器械安全性，缩短操作时间，减少肩台和侧穿发生率，保障了根管再治疗的成功率。

3.1 ProTaper Next根管预备系统 ProTaper Next根管预备系统(Dentsply Maillefer，瑞士)是一种新型的根管系统，由原本的Protaper Universal改进而来，采用的也是马氏体相(M-Wire)新型镍钛合金，该合金表现出了优于传统合金的较好柔韧性和抗循环疲劳，减少了根管在治疗时器械分离的产生。该套镍钛系统有5支锉，分别为X1(#17/0.04)、X2(#25/0.06)、X3(#30/0.07)、X4(#40/0.06)、X5(#50/0.06)。渐进性锥度的传统保持不变，横截面改为不规则矩形，在预备过程中，切割刃呈现出非对称旋转的“蛇形运动”，防止根管偏移，减少了根尖微渗漏的产生。不规则矩形保证了切割刃与根管壁只有两个接触点，减少了对根管壁的摩擦，从而减少对根管壁的磨削并有利于根充物碎屑的排出[8]。

3.2 HyFlex CM控制记忆型镍钛根管锉 HyFlex CM(Coltene，瑞士)控制记忆型镍钛根管锉，包含四支锉，#15、#20、#25 横截面为四边形，#30号为三角形，四支锉锥度均为0.04，在强度和切削能力之间取得平衡的同时，保证根管顺滑。该根管挫拥有极佳的弹性，保证稳定的中心定位能力，可轻易进入弯曲根管，遵循正常的根管形态，防止台阶和侧穿的风险发生。该锉在承受阻力大时，会解螺旋，防止被牙胶尖卡顿时出现器械分离的情况。此套根管锉最高转速可达500rpm，转矩25N·mm，轻轻提拉，直至工作长度，提高切割效率。

3.3 Reciproc单支锉镍钛系统 Reciproc单支锉镍钛系统(VDW，美国)同样采用的是马氏体相(M-Wire)新型镍钛合金，R25(25/0.08)横截面积与Mtwo一样呈“S”型，有两个切割刃，不同的是该锉在尖端1～3mm是恒定的0.08锥度，但越靠近颈部锥度越小，保障了锉在与牙胶接触切削时能够顺利继续深入，预防了根管偏移的发生。Reciproc特有的往复运动模式、单支锉、较宽的刃间距，提升了操作效率，在操作时只需轻加压去除根充物到达工作长度，再继续以“刷”的形式去除根管侧壁同时完成再次根管预备[9]。

3.4 TFA镍钛根管锉 TFA镍钛根管锉(SybronEndo，德国)该套根管锉包含三支ML1(#25/0.08)、ML2(#35/0.06)、ML3(#50/0.04)，转速为300rpm，转矩20N·mm，独特之处在于其冷冶工艺采用R-phase热处理技术，同样增强了器械的柔韧性和抗旋转疲劳性能，采用旋转成型的设计，能根据在根管内承受的压力不同自动调整单向旋转或往复旋转，即自适应运动技术。独特设计使得TFA在去除根充物的过程中能够维持原根管形态，根管偏移较少，中心定位好，防止台阶和根管侧穿的情况发生。独特的工艺使得在切割效率方面有所欠缺，但三支锉又大大缩短了操作时间。

4.机用镍钛锉清除根充物的效果

机用镍钛锉的运用使得根管治疗失败后拔掉牙齿的情况有了很大的缓和，相比于手动器械，机用的操作系统明显加快工作效率，节省了看诊时间，提高患者依从性[10]；镍钛系统相比传统手动不锈钢器械更柔软，降低了器械分离、肩台形成、根管侧穿等问题的发生率，提高了安全性；但不同的设计理念和思路，也使得不同品牌镍钛锉在去除根充物方面的效果参差不齐。黄志虹[11]等通过X线片测量根管内颊舌向和近远中向根管充填物的残留量百分比，表明ProTaper Next根管预备系统和Mtwo-R镍钛锉均能去除根管内充填物，但仍不能完全去除根管充填物，两组之间效果和时间上均无显著差异，这与童方丽[12]的研究结果一致。而孔晶晶[13]等通过树脂屑称重、预备前后图像重叠比较中心定位能力，结论表明M3-RT的切削量和根管偏移量要小于ProTaper Next镍钛组。孙菲[14]等通过影像采集对比去除充填物前后偏移量，发现Mtwo组偏移量均大于ProTaper Next、Reciproc、TFA镍钛组，差异有统计学意义，另外三组之间有差异但无统计学意义，四组中偏移量最少的为TFA镍钛组。上述结果都表明无论是传统机用锉还是新型再治疗锉均会导致充填物残留的问题发生，但均比手动器械要少很多，尤其是在弯曲根管和狭窄根管情况中；无论是往复运动还是连续运动均会导致充填物残留；无论是多支锉还是单支锉均导致充填物残留的发生。但在其他方面均显示出差异，Inan U[15]通过计算镍钛锉折断循环次数(NCF)和差示扫描量热法(DSC)表明往返式器械比连续运动器械展现出更高的循环疲劳强度，减少了器械分离发生率。而van der Vyver PJ通过Micro-CT影像分析预备前和成型后牙齿偏移值和根管体积的变化得出，马氏体相(M-Wire)新型镍钛合金更易导致根管偏移，ProTaper Next切割根管壁牙本质最多，这应该与其“蛇形”切削运动有一定的关联。所以目前临床上各种镍钛系统用于根管再治疗去除根充物的效果均有利弊，没有优劣之分，但研究均表明机用镍钛系统无法完全清除根管内充填物。

5.增强机用镍钛锉清除根管充填物效果的辅助手段

根管系统解剖特性的复杂多变，原始手动器械可以在手感上适应，而机用器械却无法做到，而机用器械的快速高效也是手动器械无法做到的，因此有学者提出器械联合的方案。许姚[16]等通过CBCT对处理前后根管内充填物对比分析，得出ProTaper再治疗锉联合H锉充填物去除比例明显高于单独使用Protaper再治疗锉，原因可能是机用锉的大锥度和运动方式造成了充填材料在去除的过程中被挤入牙本质小管；另外与牙齿的解剖形态也有很大关系，大部分根管为不规则的椭圆形，根管壁中机用锉无法达到的区域占到了40%。机用根管挫为大锥度，与根管实际内壁无法完全吻合，而H锉为小锥度，切削壁与根管壁近似垂直，能够到达大锥度机用根管锉所不能达到的狭窄区域，从而消除盲区内存在的残留牙胶尖和碎屑，因此得出机用器械联合手用器械能够提高根充物去除的效果。

另一方面王小华[17]等采用疼痛程度分级(VRS)，将患者根管再治疗一周后疼痛情况进行总结，并观察术后1年临床疗效，得出镍钛锉联合超声次氯酸钠冲洗，能更完善地将根充旧充填物和感染物去除，并且能显著降低感染物被推出根尖孔的发生率，减少了术后疼痛的发生。毛芸莉[18]等根据临床中158个根管再通畅的患者进行研究，发现利用显微+超声技术联合镍钛锉在去除根充物方面安全高效，疏通率很高。

此外，陈幸哲[19]等利用Nd：YAG激光与镍钛锉去除根充物进行对比试验，试验中将光纤深入根管后做圆周运动进行照射，同时向根管内注入生理盐水冷却降温冲洗，将根充物融化取出。采用CBCT扫描根管数据，计算出处理前后根充物体积变化和清除率，得出结论在根管外壁温度升高至牙周可耐受范围内，激光根管内照射能够有效去除根管内充填物。

综上所述，临床当中用于根管再治疗的镍钛锉种类很多各有利弊，随着技术的革新和材料的进步，还会有更多的利器出现[20]。在遇到根管再治疗情况时，操作者应根据实际情况，选择合适的治疗方法和熟练的操作器械，降低术后并发症的发生，提高治疗的成功率，相信新技术的产生和多种技术联合使用将取得良好的治疗效果。