童安荣主任医师基于脾升胃降理论治疗慢性肾衰竭经验

高志浩 童安荣

宁夏中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常，或不明原因的肾小球滤过率(Glomerular filtration rate，GFR)下降(GFR<60 mL/min)，并且持续时间超过三个月的疾病。CKD进展至水电解质和酸碱平衡紊乱、代谢异常、毒物潴留、贫血、消化道症状等，并伴随GFR下降时，则为慢性肾衰竭期[1]。中国慢性肾衰竭(CRF)患病率为10.8%,相当于1.195亿人,远超过慢性肾脏病患病率最高的美国(2630万人)[2]。中医学无“慢性肾衰竭”病名，但依据其少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐等临床表现、发病特点、病情演变经过和预后,可将其归属为中医学“癃闭”“关格”“肾风”“溺毒”“肾痨”等范畴。就目前而言,现代西医内科对慢性肾衰尤其是进入尿毒症期患者的治疗并没有明显疗效。尽管血液透析和肾移植技术在某种程度上可以提高部分患者的生存率 ,但其医疗费用极高而不能普及。传统中医药在此领域中有独特的治疗特点，在慢性肾衰非透析疗法中具有明显优势。童安荣主任医师是宁夏回族自治区名中医，从事临床工作30余年，擅长中西医结合治疗各种肾脏病，现将童安荣主任医师基于脾升胃降理论治疗慢性肾衰竭经验介绍如下。

1 脾升胃降维持人体正常生理功能

《素问·六微旨大论》谓:“出入废则神机化灭 ,升降息则气立孤危。故非出，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”脾与胃同属于中焦，是人体气机升降的枢纽[3]。脾主升清、运化，为后天之本。人体只有通过脾的运化功能，才可以将摄入的水谷物质转化成精微物质作用于人体的生命活动。同时也需要依赖于脾的升清功能，方能把这些精微物质传输到各个脏腑组织器官之中，促进和保障其正常的生理功能，维持人体的正常生命活动。胃主通降、受纳，胃为仓廪之官，水谷气血之海也。只有通过胃的降浊功能，方能将经过脾运化水谷物质后产生糟粕下行传输给小肠及膀胱，再通过小肠的泌别清浊功能和大肠的传导糟粕功能最终而排除体外。因此只有胃气协调，降浊通利，先把糟粕向下传导排除体外后，人体方能重新吸收水谷精微物质。总之，只有脾与胃在功能相互促进，气机上相互协调，一升一降，升降相因，才能维持人体的正常活动。

脾气主升，以升为顺，胃气主降，以降为和。清代著名医家黄元御提出了“一气周流”理论。其中“一气”指人体中的土气，即脾胃之气[4]。《四圣心源》中“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋。”的记载，就是对一气周流的高度概括。亦有“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞”的论述。人体自外界进入到体内的水液，在经过脾的运化之后，气化形成了津液，并通过心肺从而输送到全身脏腑组织器官，发挥濡养的作用；另而经运化后产生的糟粕，在胃气降浊后，传入肾，经过肾的气化功能，最终化为尿等排出体外，二者共同维护人体水液平衡。

2 脾胃升降失常影响肾脏

《脾胃论》指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾气与胃气的衰弱，不仅会导致脾胃发生疾病，更会导致全身各个脏腑出现疾病。因此，脾胃之气的充足是保护人体各个脏腑组织器官的关键，亦是维持人体正常生命活动的关键所在。《内经》中有：“中气不足，溲便为之变。”的记载，说明了脾胃气机不利会影响肾脏。童安荣主任医师认为脾胃之病可以表现为五脏的气机升降失常，因此，五脏之病通过调理脾胃气机来治疗。肾为先天之本，脾为后天之本，因先天禀赋不足，后天失养，饮食劳倦，久服药物等，最终导致脾肾两脏的虚弱、损伤，脾不升清，胃不降浊，则水湿、痰浊内停。水湿、痰饮在体内淤积日久，则生淤毒，浊毒内蕴，不能外排，最终导致肾脏受损；又因脾胃升降功能失常，运化、受纳失司，水谷精微物质化生乏源，致使肾脏失于濡养，两者共同导致肾脏功能的受损，最终发展为衰竭。

3 慢性肾脏病影响脾胃

慢性肾脏病病程缠绵，病机错杂，属于本虚标实，虚实夹杂。本虚为脾、肾两脏虚弱，标实为水湿、痰饮、血瘀、浊毒[5]。慢性肾脏病患者肾气虚衰，气虚日久，进而导致肾阳不足，肾阳虚弱导致脾失温煦，更加重了体内水湿、痰饮、血瘀、浊毒的停聚，使得脾胃之气更虚。脾气虚衰，失于运化，则水液内停。脾主统血，脾气充足是血液循行于脉内的关键，脾气虚弱，血液失于统摄，溢于脉外，则出现尿血；脾气虚弱，升清失司，致使人体精微物质不能上输于心、肺，下降至小肠、膀胱，则出现尿浊、大便汤泄等症。胃气虚弱，降浊能力减弱，致使糟粕不能及时排除，淤积于肠道内，浊毒内生，该毒为内生之毒 ,即为慢性肾衰之毒[6]，进而导致肾功能的进一步恶化。脾为后天之本，肾为先天之本。本应先后天相互滋养，但慢性肾脏病患者先天之本亏耗，不能顾护后天，致使后天失养；后天运化失常，精微物质生成受阻，不能滋养先天，使先天更弱，最终导致慢性肾脏病的加重，同时出现各种脾胃功能紊乱的症状。由此可见，脾胃与慢性肾脏病之间相互影响。而脾胃功能正常与否，则是疾病发展的关键。因此，调理脾胃气机，使气机升降相因，不仅可以改善慢性肾脏病患者脾胃功能紊乱所表现出的恶心、呕吐、腹胀、大便溏泄、便秘等症状，促进药物的吸收，更可以改善肾脏功能，延缓慢性肾脏病进展。

4 慢性肾衰病因病机认识

童安荣主任医师认为慢性肾衰是因清阳不能出上窍，浊阴不能出下窍所致[7]。该病病机多为虚实夹杂，本虚标实。慢性肾衰患者病势缠绵，病程冗长，致使肾阳衰惫，脾脏失于温煦，导致脾肾两虚，脾气衰惫，升清失常，最终导致清阳不升。伴随着慢性肾衰疾病逐步进展，水湿、浊毒、血瘀、痰饮不断在体内蓄积，最终会影响胃之降浊，换言之，即是由脾及胃，以致胃气失降，进而临床表现为脘腹胀满，纳食欠佳，恶心呕吐等症状。湿毒痰瘀阻碍脾胃，终至脾不升清，胃不降浊，清浊不分。浊阴上行，则表现为恶心呕吐，口中异味，便秘等症；清阳下行，则表现为神疲乏力，纳食不香，大便溏泄等症。脾胃升降失常，浊毒弥漫三焦，水道不开，浊毒不能外排，壅滞体内。脾气衰惫，运化失常，水湿停聚于体内，溢于肌肤，则见水肿。升清失常，精微物质不能向上归于心、肺，清阳下行，最终通过尿液排出，故出现蛋白尿。因此，脾胃升降失常与慢性肾衰存在着密切的关系。

5 脾升胃降理论治疗慢性肾脏病的临床应用

5.1 健脾利水，化湿和中 童安荣主任医师临床上若见患者病位主要在脾，以脾不升清，清阳不能上行为主要病机；临床症状以乏力，纳食欠佳，下肢水肿，大便溏，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻为主则辨证为脾气虚弱，兼有水湿证。常用方剂为参苓白术散、香砂六君子汤等。童安荣主任医师在应用白术时，若患者表现为便溏，则用炒白术，若患者表现为便秘，则用生白术，量一般为30 g。

5.2 辛开苦降，寒热同调 临床上若见患者病位主要在胃，以胃不降浊，浊阴不能出下窍为主要病机；临床症状以恶心、呕吐、口中粘腻，舌质红，苔黄腻为主；则辨证为胃失肃降，兼有湿热时，常用方剂为黄连温胆汤、半夏泻心汤等。若见患者呕吐严重，药食纳入即吐者，予患者双侧足三里甲氧氯普胺、双侧内关穴维生素B6交替穴位注射，每日1次，症状消失即停，经临床观察可有效改善患者呕吐症状。若患者见大便粘腻，排便不爽或便秘，则加酒大黄以通腹泻浊，引胃气下行，计量一般为6 g。

5.3 升清降浊，梳理气机 临床上部分患者以脾胃升降失常，清浊不分为主要病机；病位主要在脾、胃；临床症状以乏力、腹胀、纳差或纳呆、下肢水肿、恶心、呕吐、舌苔白腻舌根苔黄腻，舌质淡红，边有齿痕为主。辨证为脾胃升降失常时，童安荣主任医师根据中医升降理论，得出顺应脏腑之间的升降生理功能，运用药物药物升降沉浮之特性来纠正慢性肾衰脏腑升降失常之病理，在升降理论的指导下，处理好补虚升清，泄实降浊的关系，结合大量临床经验自拟脾升胃降方治疗。药用：柴胡、枳壳、黄芪、党参、茯苓、炒白术、姜半夏、竹茹、僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连、大黄。方中柴胡梳理气机，善升脾气，枳壳破气消积，可助胃气下行，两药一升一降，条畅气机；黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，共同升举脾气；竹茹、黄连、大黄清热泄浊，共同助胃气下行；僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄为升降散，《伤寒温疫条辨》记载：“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和”；半夏、黄连二药辛开苦降，取半夏泻心汤之意。全方补虚与泄实同用，升清与降浊同调，在准确辨证的基础上，随症加减，在治疗慢性肾脏病中有较好的疗效。

6 病案举例

患者李某，女，48岁，农民，2019年4月16日初诊。患者慢性肾脏病病史8年余，患者8年前无明显诱因出现腰酸乏力，双眼睑及下肢轻度浮肿，经休息后症状未见缓解。遂至平罗县中医医院查尿常规示：蛋白(PRO)2+，隐血(BLD)2+，建议患者住院治疗，住院后完善检查，查24小时尿蛋白定量 0.85 g/24 h，泌尿系B超示：双肾弥漫性病变，双肾大小正常。诊断为慢性肾小球肾炎，经抗血小板聚集，降低尿蛋白，保护改善肾功能等对症治疗后症状好转出院。此后患者因未规律口服药物及复查，上述症状反复发作，每次发作自行口服药物及休息后症状缓解。近日患者上述症状加重，伴腹胀，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，至平罗县中医医院查肾功能示：血肌酐(Scr)458 μmoL/L，尿素氮(BUN)12.5 mmoL/L，建议患者上级医院专科治疗。患者至我院门诊求诊。症见：腰酸，乏力，腹胀，纳呆，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，双下肢轻度浮肿，大便干结，1～2日1行，小便量色正常，尿中大量泡沫，夜寐尚可。舌质淡暗，苔黄腻，脉沉细。中医诊断：肾衰病(升降失常 浊毒内蕴)，西医诊断：慢性肾脏病5期。以童安荣主任医师自拟方脾升胃降方加减，药用：柴胡12 g，枳壳12 g，黄芪30 g，党参15 g，茯苓30 g，炒白术15 g，姜半夏12 g，竹茹10 g，僵蚕12 g，蝉蜕12 g，姜黄12 g，黄连5 g，大黄3 g，神曲10 g，陈皮12 g，丹参30 g，葛根15 g。用法：中药汤剂10剂，400 mL水煎服，每日1剂，分两次温服，每次200 mL。

2019年5月4日二诊：患者自诉恶心较前明显好转，无呕吐，双下肢浮肿较前减轻，大便略干，每日1行。较前方去竹茹、黄连，加山茱萸15 g，炒山药15 g，生地黄20 g。予患者中药汤剂14剂，用法同前。

2019年5月20日三诊：患者自诉症状较前明显好转，无恶心、呕吐，偶有腰酸、乏力，纳食尚可，大便调，每日1行。复查血肌酐(Scr)395 μmoL/L，尿素氮(BUN)11.4 mmoL/L。较前方去葛根、大黄，加当归15 g。余药物不变。继续予患者中药汤剂14剂，用法同前。

2019年6月10日四诊：患者自诉偶有腰酸、乏力，余无明显不适，予患者守方治疗，嘱患者规律口服阿魏酸哌嗪片150 mg，3次/d；口服肾衰宁胶囊4粒，3次/d。规律复查及门诊服药。随访至今，患者间断复查肾功能：血肌酐(Scr)波动在295～349 μmoL/L之间，尿素氮(BUN)波动在9.4～11.2 mmoL/L之间。

按语：童安荣主任医师认为清阳不升，浊阴不降是慢性肾脏病发病的主要原因。该患者慢性肾脏病病史8年，病程日久，至肾气亏耗，先天之气匮乏，不能顾护后天，致使后天之本失养，导致脾气衰惫，升清失常，致使清阳不升。体内湿毒淤痰蓄积，影响胃之和降。最终导致脾胃升降失常，脾气不升，精微物质不能上行运输全身，则出现乏力；脾气虚弱，水液运化失常，溢于肌肤，又因水为阴邪，易袭阴位，则见双下肢水肿；腰为肾之府，肾气亏虚，则见腰酸；胃气失降，浊阴上行，则见恶心、呕吐；脾失升清，精微物质下行，则见尿中泡沫。因此，予童安荣主任医师自拟脾升胃降方加减，以升清降浊，柴胡梳理气机，善升脾气，枳壳破气消积，可助胃气下行，两药一升一降，条畅气机；黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，共同升举脾气，竹茹、黄连、大黄清热泄浊，共同助胃气下行；僵蚕、姜黄、蝉蜕、大黄取升降散之意，升清降浊，活血通腑。久病必瘀，加丹参以活血祛瘀，葛根入阳明经，升阳举陷，可助胃气上行；半夏、黄连辛开苦降，化痰，清热，活血；取六味地黄丸之“三补”，山茱萸、山药、地黄以顾护先天。全方共奏健脾益肾，补虚泄浊，升降相因，标本同治。