新型冠状病毒肺炎CT 表现及相关临床问题分析

白玉萍 Maswikiti Ewetse Paul 齐文博 刘 乐 刘 乾

尹振宇2 李晓梅2 陈 昊3,4

流行病学及临床、病理

通过病毒序列比较分析，推测新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的自然宿主可能是蝙蝠等野生动物。在蝙蝠感染人类的过程中，也可能存在未知的中间宿主媒介[1]。研究表明穿山甲可能为新型冠状病毒的潜在中间宿主，从穿山甲分离的β 冠状病毒与目前感染人的毒株序列相似度高达99%[2]。SARSCoV-2 属于β 属的新型冠状病毒，其遗传特征不同于SARS 相关冠状病毒（SARS-related coronavirus SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERSrelated coronavirus，MERSr-CoV）。目前研 究表明其基因与蝙蝠样SARSr 冠状病毒（bat-SLCoVZC45）具有85%以上同源性[3]。

COVID-19 具有较强的传播力，人群普遍易感，呼吸道飞沫和接触传播为主，潜伏期通常3 ～7 天，一般不超过14 天，最长可达24 天。患者通常有流行病学接触史，主要临床表现为发热、乏力、干咳，少数病例可以出现腹泻等非特异性胃肠道症状。严重者甚至可引起急性呼吸窘迫综合征和败血症。多数患者预后良好，老年或有慢性基础疾病的患者预后较差。

王福生院士团队研究报道COVID-19 死亡患者病理解剖后组织病理特征与SARS 的病理特征非常相似。其中与影像相关的病理改变主要是间质增厚、水肿，淋巴细胞浸润，肺泡实变、出血、水肿及透明膜形成。一般认为本病的早期以间质浸润为主，病变进展后肺内开始出现实变。患者发展到后期，可发生ARDS，基本病理改变是肺水肿，水肿液含有较多大分子蛋白质成分，此外还可见透明膜等[4]。Tian 等[5]人回顾性发现2 名因肺癌接受肺叶切除的患者在手术时合并COVID-19。病理检查显示除肿瘤外其他肺部表现出水肿，蛋白质渗出，仅有少量炎性细胞浸润，局灶性多核巨细胞形成。透明膜不明显。因2 名患者在手术时都没有表现出肺炎的症状，故认为这些变化可能代表COVID-19 肺部病理学的早期阶段。

COVID-19 CT 表现

1．首诊CT 表现

1．1 常见典型表现：双肺多发外周胸膜下分布磨玻璃影（ground-glass opacities， GGO）是最早期也是最常见典型CT 表现，且好发于下叶和背段[6]。GGO 常表现为多发单纯GGO 或混合GGO，可伴增粗血管穿行征、空气支气管征、有细网格征或铺路石征[7]；既往SARS 影像报道常见表现与本病相似[8]。GGO 病理提示肺间质浸润为主，或肺泡受累但未达到完全实变。细网格征病理提示小叶内间隔浸润增厚；铺路石征病理提示小叶内间隔及小叶间隔同时受累增厚；增粗血管穿行征病理提示早期炎症反应，由于炎症刺激血管扩张并使通透性增加[9]。病灶外周性分布为主可能与病毒早期主要累及终末细支气管和呼吸细支气管周围的肺间质，特别是以免疫细胞集中的胸膜下及邻近双侧小叶间隔为主，进一步累及整个肺小叶以及弥漫性肺泡损伤等病理机制有关[10]。

1．2 少见不典型表现：①首次CT 表现单侧或双侧肺叶多发实变影，进展期病灶范围增大，影像进展时间较以GGO 为首次CT 表现患者短，一般为2 ～3 天[11]。影像病理推测可能是患者感染病毒量较多，免疫力较低，感染后首先一发病就引起肺泡损伤而明显渗出且进展迅速。②首次CT 表现为单发局限性GGO，常见于有流行病学史或家庭聚集史但无临床症状患者作为筛查对象进行CT 检查时发现，然后核酸检测阳性确诊，属于病变的超早期表现。故认识这一不典型CT 表现对疑似病例筛查有一定价值[12]。③部分患者早期可见支气管血管束增粗伴周围走行GGO，病理提示病变并不选择从小叶核心靶器官向胸膜下及双侧小叶间隔浸润，而是选择向支气管血管束周围中轴间质浸润[13]。

2．治疗过程中CT 演变特征

大部分病例治疗过程中进展期表现为病灶体积增大、数量增多、密度增加、范围增大；吸收过程表现为体积变小，数量减少、密度变淡、范围缩小[14]。病灶演变过程中形态常呈小结节样（类圆形）-小斑片状（小叶性）-大斑片状（小叶融合性）发展，类圆形小结节样提示微小的病毒经呼吸道最先进入小叶核心区形成靶战场，随后向小叶核心周围扩散占据整个肺小叶形成小叶性小斑片状，病变进一步扩散至周围多个小叶并融合呈大斑片状。部分患者进展期病灶可以逐渐融合累及双肺多个肺叶及肺段呈“反蝶翼征”即肺外围或胸膜下大片状实变[15]。部分患者进展期可见到“晕征”或转归期可见“反晕征”，其中晕征即中心高密度结节周边模糊GGO，提示病变早期以小叶核心为靶器官，进而呈“烟花样”向周围间质浸润；反晕征即中心GGO 周围高密度影围绕，提示转归期病灶修复以周缘为主形成高密度的周围实质带。胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大少见，但合并有基础疾病病情进展迅速时可以出现。Pan 等[16]对24 例确诊患者CT 影像资料分析发现，进展期（发病后9 ～13天）较早期（发病后0 ～3 天）病灶范围增大；高峰期（发病后9 ～13 天）和吸收期（发病后≥14 天）对比进展期表现为双下肺GGO 范围增大，密度增高甚至实变，出现新发GGO；此外发现病灶范围增大的峰值时间约为10 天，此后病变稳定或吸收。此外提出吸收期双肺实变影转变为GGO 但不伴铺路石征可以作为评估病情恢复的重要征象。先前研究报道大部分SARS 病变进展时间为6 ～12 天，且表现为单发或GGO 进展为多灶实变影，两者具有相似性[8]。我们回顾SARS 相关文献结果显示网格影可以存在长达数周到数月，一般发病第2 周出现，第4 周达高峰，随后逐渐消退[17]。伴有持续呼吸道症状患者中大概1/3 会残留纤维条索影，牵拉性支气管扩张，但很少有蜂窝状纤维化[18]。

3．CT 影像与临床严重程度及预后转归

CT 影像与临床严重程度及预后转归有一定相关性，但这方面的报道相对较少。最早有学者研究发现COVID-19 重症组患者首次CT 出现实变影概率高于非重症组患者[19]。随后一项多中心研究结果也发现重症组实变影较非重症组多，此外还发现重症组较非重症组更容易出现结构扭曲、牵拉性扩张、胸腔积液，病变分布更加弥漫[20]。此外危重症患者，病程进展迅速，短期发生急性呼吸窘迫综合征，可以出现双肺弥漫不均匀实变，呈“白肺”样改变，其病理机制可能为大量淋巴细胞和增生的纤维组织形成细胞团栓，堵塞小气道和气腔，引起通气障碍，导致呼吸窘迫综合征[21]。还有少部分重症患者可以见到小叶间隔和双侧胸膜增厚伴少量胸腔积液[22]。先前关于SARS 相关研究结果显示首次CT 表现为双肺融合弥漫GGO，累及双肺4 个或4 个以上肺叶以上，并在发病12 天后进展为实变影，往往预后不好[23]。

核酸检测及CT 检查不匹配现象

多项研究表明患者首次CT 检查结果与核酸检测结果存在不匹配现象即CT（+）而核酸（-），或CT（-）而核酸（+），对于不匹配病例CT 检查阳性者均表现为胸膜下GGO，故对于首次CT 检查典型者，即使无症状或核酸检测阴性也应该高度重视，有必要进行多次核酸检测。Fang 等对首次CT 与首次核酸在诊断COVID-2019 肺炎价值上进行了对比研究，结果显示首次CT 与首次核酸诊断准确率分别为98%、71%[24]。Xie 等[25]研究发现CT（+）联合核酸（+）诊断准确率为92．8%。首次CT 阴性可能由于病毒局限在上呼吸道，并且被免疫细胞严密监视，没有导致肺间质或肺实质损伤，未引起肺内浸润渗出性病灶。首次核酸检查阴性可能是由于病毒载量太少不容易检查出来或者可能是检查结果呈假阴性；还有可能是目前核酸检测都是鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物核酸检测，如果病毒最初通过肺部的毛细血管经过血液循环到达肺间质，首次核酸检测表现阴性，随着病毒从肺间质向肺泡、各级支气管逆向扩散，核酸复查可以表现阳性。

总结及展望

正确识别COVID-19 早期CT 表现及其动态演变特征，了解CT 影像与患者临床严重程度及预后转归的关系，可为临床早期诊断、及时评估病情、准确判定预后情况提供更加准确的影像证据。同时了解CT 及核酸不匹配现象的存在，为加强此类患者的管理、控制疫情的播散提供了重要的信息。截至目前，对于CT 影像表现能否预测炎症因子风暴综合征及人工智能（AI）在COVID-19 早期、快速、精准诊断中的价值未见报道均有待研究探讨，这也将是COVID-19 影像下一步研究的重点。