李延萍主任运用虫藤类药联合治疗风湿病临证经验

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1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007; 2.重庆市中医院风湿病科，重庆 400021;3.重庆市中医院李延萍名中医传承工作室，重庆 400021

风湿性疾病泛指影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病[1]，属中医学的“痹证”范畴，其发病率逐年升高，临床多采用藤类药治疗。李延萍主任是中华中医药学会科普专委会及风湿病专委会委员、重庆市名中医，从事临床工作30余年来积累了丰富的治疗经验，尤擅长治疗类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等病，笔者有幸从师学习，受益匪浅，现将其经验总结如下。

1 类风湿关节炎

类风湿关节炎是以关节软组织慢性炎性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病，发病原因不明，其病理改变为滑膜炎，晚期可导致关节畸形和功能的丧失[2]。中医学将其归为为“尪痹、历节、白虎病”范畴，疾病最终多为气血运化不畅，瘀阻经络致病。路志正[3]认为本病多是本虚标实之证，产生的主要原因是气血亏虚，肝肾不足。郭齐等[4]认为，本病因脏腑气血不足，营卫失调，外邪乘虚而入，着于筋脉之间而发病。李延萍主任认为其发病过程中多夹痰、夹瘀，疾病的早期往往表现出明显的寒证亦或是热证，随着病情的发展，结合患者自身体质的不同，后期则表现为寒热错杂之象，故应加强散寒、温阳、通络等治疗，常用代表方有桂枝芍药知母汤加减，方中常用搜风消肿止痛的虫类药与舒筋活血、温阳散寒的藤类药相结合，以达到温经活血、散寒消肿的目的。常用药对有忍冬藤、络石藤配伍地龙、僵蚕。忍冬藤性寒，味甘，入肺、胃经，具有清热解毒、疏风通络的功效，擅长治风湿热痹，关节红肿热痛。络石藤性凉，微寒，味苦，入肝、肾经，具有祛风通络、止血消瘀的功效，专于宣通经络，治疗肌肉痛、筋脉拘挛而不易伸屈者。地龙性寒，味咸，入肝、脾、膀胱经，具有息风通络定惊佐以清热的功效，擅长治疗血脉不通之热痹。僵蚕性平，味咸、辛，入肝、肺、胃经，具有祛风定惊、化痰散结的功效，擅长治疗痰瘀互结之痹证。方中桂枝性温，味辛、甘，能温经通脉、助阳化气，忍冬藤、络石藤清热除痹，地龙消肿通络止痛兼以清热，僵蚕化痰散结，此配伍使寒去、热除、痰化、结散。临床中常根据病变部位的不同施加中药，如病在上肢者，加桑枝、姜黄、威灵仙、羌活、葛根等，病在下肢者，加独活、川牛膝、桑寄生等；病性寒热的不同亦用不同，如偏寒者，加桂枝、当归、细辛、通草等，偏热者，加秦艽、牡丹皮、黄柏等。

病案举例：患者蒋某，女，49岁，因多关节肿痛5年余，加重20天，于2019年4月27日至门诊就诊，10余年前在本院明确诊断类风湿关节炎，平素服用塞来昔布胶囊、甲氨蝶呤片、艾拉莫德片。现症见：多关节肿痛，累及双手第1～5近端、远端指间关节、双腕、双肘、双膝关节，伴晨僵，活动后缓解，晨起口苦，口渴欲饮，入睡困难，纳可，大便不成形，2～3次/日，小便正常。舌淡红，苔黄腻，脉弦。月经史：末次月经2019年3月10日。现月经紊乱，量少，色暗红，无血块，无痛经。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：尪痹(肝肾亏虚证)。处方：桂枝10 g，白芍10 g，知母10 g，首乌藤30 g，白术10 g，防风15 g，附子6 g(先煎2 h)，威灵仙15 g，牛膝15 g，忍冬藤30 g，甘草6 g，僵蚕10 g，地龙15 g，薏苡仁30 g，当归10 g，络石藤20 g，干姜3 g，合欢花15 g。共7剂，水煎服，每日1剂，每日3次。

二诊(2019年5月4日)，患者多关节肿痛较前减轻，无晨僵，易疲倦，口苦、口干较前缓解，入睡困难，纳可，小便稍黄，大便仍不成形，2～3次/日，舌脉象同前。原方中加用党参10 g，连翘10 g，淡竹叶10 g，继服6剂。

三诊(2019年5月10日)，患者偶有多关节肿痛，睡眠较前改善，大便成形，小便正常。二诊方中薏苡仁减量至15 g后，继服6剂。

按语：患者为中年女性，先天禀赋不足，久居潮湿之地，平素劳累寒湿之邪易乘虚而入，阻滞经络，导致气血运行不畅则见多关节肿痛、晨僵，寒湿下注则出现大便不成形。因病程日久，寒有化热之象，故见寒热错杂，湿热使脾运化功能失常则见晨起口苦，津不上承，故口渴欲饮，苔黄腻，脉弦皆为热象表现。李延萍主任治疗多采用祛风除湿、通阳散寒，佐以清热之法，方选用桂枝芍药知母汤加减，方中虫藤类药物为僵蚕、地龙配伍首乌藤、忍冬藤、络石藤，起到清热活血除痹的作用，桂枝温经通脉，调和营卫；芍药、知母、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿；白术助脾运化、燥湿除痹；防风渗湿祛风；附子、干姜温阳散寒；威灵仙祛风湿、通络止痛；牛膝引药下行，除下肢痹痛；薏苡仁健脾化湿；当归活血补血；合欢花解郁宁神。二诊患者关节症状较前减轻，但出现易疲倦现象，故加用党参滋阴益气，患者稍有口苦、口干，且小便黄，故加用连翘、淡竹叶清热，利小便。三诊患者上述症状都有所减轻，大便成形，故去薏苡仁。

2 痛风

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，表现为关节的红肿疼痛，严重者可导致关节的活动障碍以及肾脏的损伤[5]。朱丹溪中首次提出“痛风”病名，各代医家据其发作时的症状将其归属于“白虎历节”“风痹”的范畴[6]。《景岳全书·风痹》曰：“风痹一证，即今人所谓痛风也。”大部分医家治疗痛风多采用清热利湿之法，李延萍主任认为治疗痛风，当从“表里分治”，痛风患者在发作期或缓解期通常伴有口干、口苦，小便黄等特点，甚至有些患者表现出胸膈烦闷，不喜饮食，舌脉上表现为舌质红，苔黄腻，脉弦。故李延萍主任运用四诊之法，随症治疗，临床上常用小柴胡汤加减，方中常用药对为忍冬藤、萆薢配伍土鳖虫、地龙。萆薢性平，味苦，入肝、胃、膀胱经，具有利湿去浊、祛风通痹功效。土鳖虫性寒，有小毒，味咸，入肝经，具有破瘀血、续筋骨的功效，尤擅长治疗痛痹者。全方中以柴胡为君，黄芩为臣的小柴胡汤清解半表半里之邪，加入忍冬藤、萆薢等植物药加强祛湿解毒之力，伍以土鳖虫、地龙等虫类药，增强祛风通络之功。临床中常加用土茯苓清热解毒、通利关节，若痛甚者，加延胡索行气止痛；脾虚湿盛者，加苍术、薏苡仁、泽泻化湿健脾；口干欲饮者，加石斛；小便黄者，加淡竹叶、生地黄或葎草加强清热利尿，此方在临床中广为应用，收效颇佳。

病案举例：患者江某，男，42岁，现处于痛风缓解期，于2019年10月5日至门诊就诊，自诉4年前第1次发痛风，期间间断服用“藏药”后可缓解。1年前开始间断服用非布司他，后查血尿酸为580 umol/L，诉近1年未再查尿酸。1周前痛风发作1次，现患者诉左足趾第一跖趾关节偶有疼痛，口干口苦，纳寐尚可，小便色黄，大便正常，舌红、胖大，边有齿痕，苔薄黄，脉沉。西医诊断：痛风；中医诊断：痛风(半表半里证)。处方：柴胡10 g，太子参15 g，法半夏10 g，甘草3 g，丹参15 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，石斛15 g，远志10 g，延胡索15 g，忍冬藤30 g，地龙10 g，土鳖虫10 g，车前子15 g(包煎)，白土苓30 g，黄芩10 g。共7剂，每日1剂，每日3次。

二诊(2019年10月13日)，患者未再发痛风，口干口苦较前缓解，小便稍黄，舌脉象同前。原方中忍冬藤剂量减为20 g，黄芩改为泽泻10 g，继服7剂。

三诊(2019年10月20日)，患者关节无明显疼痛，偶有口干口苦，大小便正常，舌淡红，苔微黄，脉沉。守二诊方继服10剂。

按语：患者中年男性，平素饮食不节，滋生湿热，湿热之邪处于半表半里之间，具体表现为口干、口苦，小便色黄，苔薄黄，脉沉。李延萍主任治疗此病多采用和解少阳兼祛湿之法，方选用小柴胡汤加减，方中虫藤类药物为地龙、土鳖虫配伍忍冬藤，舒筋活血力强，柴胡和解少阳，太子参益气滋阴，法半夏燥湿和胃，丹参活血通经止痛，黄柏、黄芩配伍清热效佳，川牛膝引药下行、擅除下肢萎痹，石斛生津，远志补养心肾，延胡索活血止痛，车前子、白土苓清热燥湿、利小便，甘草调和诸药。二诊患者未再发痛风，故忍冬藤减量，口干口苦较前缓解，小便稍黄，故将黄芩改为泽泻，加强利水渗湿泄热之功。三诊，患者上述症状都有明显好转，故守方继服。

3 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种以侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现的慢性进行性炎性疾病，严重者可发生脊柱畸形和关节强直[7]。焦树德[8]将强直性脊柱炎称之为“大偻”,并且仍可归于“痹病”范畴。“大偻”之名，首见于《内经》，在《素问·生气通天论》中曰:“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”李满意等[9]认为本病病因多样,但总不外虚、邪、瘀三类，在整个疾病治疗过程中，均要注意补肾固本。国内学者[10]经研究指出，强直性脊柱炎临床证型可分为3种，分别为肾督亏虚、寒湿痹阻；肝肾阴虚、湿热痹阻；肝肾亏虚、痰瘀痹阻。部分学者[11]研究证实，强直性脊柱炎发病内因为肾虚，同时与湿寒有一定联系。李延萍主任认为此病以脾肾两虚多见，应当重视从“脾肾双补”论治，常用金匮肾气丸加炒白术、薏苡仁加减，金匮肾气丸在治疗中起温补肾阳的作用，加用炒白术、薏苡仁增强健脾化湿之功。方中常用虫藤药药对有伸筋草配伍乌梢蛇。伸筋草，性辛、温，味苦，入肝经，具有祛风散寒、除湿消肿、舒筋活络之功。乌梢蛇，性平，味甘，入肝经，具有祛风、通络、止痉的作用，擅长治疗风湿顽痹、麻木拘挛。伸筋草其性味辛，辛能散、能行，方中加入伸筋草加强了散寒行气的作用，配伍乌梢蛇增强了搜风止痉的功效。虫藤类在此方中运用，使行气而不伤胃，活血而不留瘀。

病案举例：患者雷某，男，38岁，因背部疼痛2月，于2019年8月14日至门诊就诊，1月前，患者于外院诊断强制性脊柱炎，现未服用任何药物，现症见：腰部疼痛，无骶髂关节疼痛，晨僵明显，双膝关节怕风怕冷，晨起口干口苦，晨起眼睑肿，纳差寐欠佳，大便偏稀，1～2次/日，小便正常，舌淡红，苔白，脉沉。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：大偻(肾虚寒凝证)。处方：附片3 g(先煎2 h)，茯苓15 g，熟地黄10 g，山药20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，黄柏10 g，白芍9 g，菟丝子12 g，干姜6 g，桂枝9 g，炙甘草6 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，续断10 g，炒白术15 g，土鳖虫9 g，乌梢蛇12 g，鸡血藤20 g，全蝎5 g。共7剂，每日1剂，每日3次。

二诊(2019年8月21日)，患者腰部疼痛较前好转，稍感晨僵，双膝关节仍怕风怕冷，晨起口干口苦较前减轻，晨起眼睑肿较前缓解，纳寐一般，大便稍成形，1～2次/日，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。原方中续断改成鹿角霜6 g，加羌活6 g，防风9 g，继服6剂。

三诊(2019年8月27日)，患者腰部偶有疼痛，无明显晨僵，双膝关节怕风怕冷症状减轻，无明显口干口苦，晨起眼睑肿较前明显好转，纳寐尚可，大便如前，小便正常，舌脉同前。原二诊方加薏苡仁15 g，继服10剂。

按语：患者平素过度劳累加之外感伤寒，导致肾精亏虚、寒邪凝滞，寒邪凝聚于内，阻碍气血运行，不通则痛，肾主骨，腰为肾之府，肾精亏虚则见腰部疼痛，双膝关节怕风怕冷亦为肾精不足所致，寒邪易挟湿，寒湿下注则见大便不成形。李延萍主任治疗强直性脊柱炎擅用温补肾阳、健脾利水之法，方选金匮肾气丸加减。方中虫藤类药物为土鳖虫、乌梢蛇、全蝎配伍鸡血藤，活血化瘀舒筋；附片温肾阳；茯苓淡渗利水；熟地黄、山药、山茱萸双补脾肾，益气填髓，牡丹皮活血化瘀；黄柏燥湿清热；白芍养血止痛；菟丝子、杜仲、川牛膝、续断补肝肾；干姜、桂枝、炙甘草温经通阳；炒白术健脾止泻。二诊患者双膝关节仍怕风怕冷，仍有晨僵，故将续断改为鹿角霜，加羌活、防风增强祛风散寒之力。三诊患者上述症状明显好转，但仍有大便不成形，故加薏苡仁健脾祛湿。

3 小结

临床中风湿病的病情复杂，表现变化多样，难以从单方面来论治。徐燕萍[12]总结风湿病的病因病机以脏腑虚损、阳气及营卫亏虚为本，以外感风寒湿邪致痹为主，病程中多见虚实夹杂，提出:“虚虚实实,补不足,损有余”,强调虚实异治的治疗原则，治疗上多根据正邪消长的变化灵活选择不同的治法。娄多峰[13]教授认为治疗风湿病当从“虚、邪、瘀”论治，提出慢性病要“三分治七分养”。李延萍主任认为治疗风湿病因紧紧围绕病因病机，重点抓住症候表现，擅于观察疾病的伴随症状，遣方以活血舒筋、通络止痛为主，同时重在辨表里、寒热、虚实，用药中常配伍虫藤类药物，以祛湿、活血、清热、补虚等为辅，临床收效确切。