从“气脉常通”和微血管稳态探析冠心病的防治

周子龙 许 滔2* 周玉萍 郑玉华 黄倩倩 姚 滔

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003

心血管疾病是当下临床中常见的、多发的，且具有极高死亡率的一系列疾病，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)就是其中之一。由卫生部《中国心血管病报告2018》[1]发布数据显示：现今中国患心血管病人数2.9亿，其中约有1100万患有冠心病。同时心血管疾病也是城乡居民总死亡原因之首，农村明显高于城市，在农村心血管病死亡率占全部死因为45.50%，城市中43.16%[2]。

中医学中并无“冠心病”的记述,按照其临床的症状表现,现普遍归纳“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等病证为“冠心病”范畴中[3]，病机为气虚血瘀、心脉痹阻,多属本虚标实之证，临床治法多从补气养阴、活血化瘀、温补心阳等论治[4]。笔者基于《内经》中“气脉常通”理论，结合微血管稳态理论，讨论其二者结合在冠心病治疗及康复中的影响作用。

1 气脉常通

1.1 气与能量 《内经·素问·上古天真论》论及：“……气脉常通，而肾气有余也。”，此为“气脉常通”首次提出，是以肯定“气脉常通”与长寿的关系，此亦是中医保健养生理论的基础之一。《景景室医稿杂存》提出“气”之所化，可分为宗气、营气、卫气，气能化津、化液、化精、化血，奉养全身，气是人体生命本源，构成人体的极精细微的物质。“胸痹”等证，治以温补心阳，补气养阴，是以“心气虚”为根本病机[5]。在分子生物学和生物化学进行的相关研究中发现，体细胞ATP的生成与利用状态受到气虚的一定影响，而中医的“气”，从生物能力学的角度上描述其物质性，可以认为“气”是人体运行的能量，在现代生物学的观点里，能量则是生命各种活动的推动力[6-7]。心脏功能下降过程中，其自身能量物质的产生、转运和利用等过程发生阻碍，诸如心衰的重要标志之一便是能量缺乏及能量代谢障碍[8]。

在诸多补气中药中，诸如党参、黄芪等，其含有的多糖成分经过代谢后产生的不同单糖(包括其皂苷成分)，可作为心脏能代谢底物来促进糖代谢、抑制脂代谢，有利于改善心脏功能[9]。

1.2 心主血脉 脉者，最早可见于马王堆出土的《足臂十一脉灸经》，《灵枢·决气第三十》论及：“岐伯曰 塞遏营气，令无所避，是谓脉。”《素问·脉要精微论》论及：“夫脉者，血之府也”，指出脉者，约束和推动血液在体内运行，维系周身，循环往复。而且“心主血脉”，“脉”之维系与心关系密切，“心”之所病，皆有所体现在“脉”。中医中“脉”不同于现代医学中的“血管”，但是“脉”与血管系统并非完全不同，其二者具有相关性。有学者探讨过冠心病中中医辨证的实质，当从痰瘀辨证的角度上认为血瘀、气滞分别对应于血流动力学异常、冠状动脉管壁斑块形成[10]。

血瘀、气滞皆是阻滞于脉道，可反映出中医“脉”与现代医学“血管”的密切联系。在冠心病的发病的过程中，出现的动脉粥样硬化改变表现，与“脉道不利”的病机极为嵌合[11]。

2 微血管稳态与血管稳态

出版于1932年的《人体的智慧》一书中，美国生理学家坎农(Cannon W.)明确提出内稳态理论，内稳态是人的基本生理功能及机体内环境组成与特性相对动态恒定的生理状态[12]。血管稳态(Vascular Homeostasis)则是血管功能和结构两者的平衡状态。血管稳态的基础由三个方面所支撑，分别为血管完整性、血管支撑性和血管顺应性。血管稳态失衡将导致血管功能和结构重构，而血管重构是血管结构和功能发生改变的主动过程，是维持血管稳态的适应性过程，也是许多重要血管疾病共同的关键病理，同时这也是动脉粥样硬化血管病变的关键[13]。

微血管稳态(Microvascular Homeostasis)是基于血管稳态[12]的基础上，结合冠状动脉微血管疾病 (Coronary Microvascular Disease,CMVD)[14]，用以探讨冠心病防治的一种思路。微血管稳态是微血管维持肌源性节律，流体源性扩张，保证正常微血管舒缩节律、顺应性的自我调节状态，受KATP通道激动、NO、内皮素、钙离子、腺苷等的影响，微血管稳态的打破表现为微血管过分充血与微血管痉挛[15-16]。

冠状动脉循环系统中主动脉窦与冠状窦或右心房之间的压力差，是冠状动脉血流[17]所驱动的来源。在不存在冠状动脉狭窄时,对主要起运输血管作用的心外膜冠状动脉而言，其产生的冠脉血流阻力较小为10%。而作为主要容量血管的毛细血管和静脉丛的血流阻力仅为10%,但其提供了90%的总心肌血容量[17]。

其中正常情况下，前小动脉(心肌外血管)(直径约为200～500 μm)占总冠状动脉血流阻力的25%，小动脉(心肌内血管)(直径﹤200 μm)占总冠状动脉血流阻力的55%，可见在冠状动脉循环的调节过重中，微小动脉起着极为重要的作用[16]。冠状动脉造影仅能显示直径200 μm以上的冠状动脉，只能显示冠状血脉树的5%，对冠状动脉微循环系统无法显示，而PCI手术能覆盖的范围更加小[18]。

冠脉微血管是主要的阻力血管床和代谢场所，只有5%的显影范围，使得冠脉微血管在临床医疗上难以直接干预。在多个血管循环疾病发生发展的过程中，微血管失稳态后的病理性重构都与其有着密切关联，其中尤其会导致心血管系统疾病的发生。所以有充分的理由认为血管稳态的重要调控部分是微血管稳态。

3 气脉学说与微血管稳态

“气脉常通”，气为源，而脉为形，气脉合一是谓源形合一，气脉皆归心，心者脉之合也，换而言之着是心的功能和结构的统一是心正常运作的基础，“常通”则意味两者的稳定和健全的运行，也即是稳态。《灵枢·经脉第十》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流…… ”，气为血之帅，血为气之母，气生血、行血、摄血，血能载气、养气[19]。从中医方面可以归纳为，气、脉、血的通畅和稳定与否，与冠状动脉微血管的病变，息息相关。

而在冠心病微血管疾病所表现的心绞痛等症状中，导致其最直接的原因，依然是心肌氧供不足，冠状动脉微循环功能在冠状动脉循环血供中起主要作用[20]。气血正常运行，取决于气脉通调，若气脉不通，血行不活，微循环血供不足，心肌缺氧，则就出现不通则痛的状况。

“气”是人体活动的能量，如上文叙述中，在诸多补气中药中都含多糖，其成分经过代谢后产生的不同单糖，作为心脏能代谢底物来促进糖代谢、抑制脂代谢，有利于改善心脏功能[5]。正常的心肌能量代谢是维持心肌细胞内环境稳定的物质基础[21]。微血管稳态与CMVD的调节机制受调控[16]。例如抗心肌缺血的药物中，ATP敏感性钾通道开放剂(尼可地尔),对于心外膜下冠状动脉和冠状小动脉的痉挛可有显著扩张血管效果，对改善心绞痛症状有帮助[22]。

通过补气，可提供心肌运作的能量，使心脉充沛，血运活络。一方面促进心肌机能，维持心脏功能稳定，既血管稳态和微血管稳态。同时在微血管障碍影响血流时，加强心脏泵血功能，气盛则血足，推动血行，改善微循环供血，进而改善心肌缺血缺氧状态。保持微血管稳态，保证冠脉血流能明显减少心肌的缺血反应，减少心绞痛的发生。

4 “气脉常通”理论在冠心病防治中的意义

冠心病作为心血管疾病的常见多发病，与其他心血管疾病类似，多于老年患者，在人口老龄化日益加重的今天，其发病率不断升高。近年来，冠心病发病年龄趋势渐低，在中年人群中发病比率上升，重急危症亦不罕见。其对公众健康以及个人生活水平的影响是直接且严重的，随之带来的医疗费用上的支出以及间接的社会经济损失亦是一个庞大的负担。虽然随着医疗知识的普及与基层医疗服务的展开，通过体检和慢性病筛查，早期预防并控制冠心病的发展成为可能，但是大量处于临床前状态的患者，因为其他各种原因，在没有出现典型临床症状时，忽视了自身疾病的发展或发展的可能性，从而导致错过疾病治疗和防控的最好时机。

依据“气脉常通”的观点，维持微血管稳态的关键在于“气通”，在CMVD中，血管结构改变是其他各种因素影响而产生的结果，在不断重构的过程中，导致情况进一步恶化。相对于干预“形”，从气与能量的方向上能够产生更为直接、有效的改变，这也是防治的关键。结合“气脉常通”及微血管稳态理论，讨论CMVD的中医证型，可认为是气虚血瘀型。对于气虚血瘀型冠心病心绞痛，中药复方治疗总则归纳为益气活血化瘀，复方中常用的补气药为黄芪、党参、白术、人参,活血药为桃仁、丹参、红花、三七、川芎、赤芍、延胡索。上述药物在近些年治疗气虚血瘀型心绞痛中有着较高的用药率及疗效[23]。

彭亮[24]在研究中发现人参总皂苷联合氟西汀能更好地改善心脏组织重构，并可以有效改善心脏电重构,防止不良心律事件的发生；黄芪总皂苷对心力衰竭大鼠的心功能有治愈效果。张丽霞[9]在常规西药基础上加服参芪四物汤治疗冠心病,总有效率为84.6%,优于常规西药治疗的对照组的69.2% (P<0.05)[25]。

中医提倡“治未病”，主张在疾病尚未产生前，阻止疾病产生的可能。“未病先防”，“既病防变”，“愈后防复”正对应疾病的发生、发展和治愈三个方面。也正与现代医学中疾病的预防、疾病的治疗和疾病的管理三个方面相对应。对于冠心病，“气脉常通”的理念贯穿三方面全过程，在临床前阶段将气脉理念与养生保健结合，通过宣教，与广大人民群众的健康理念相嵌合，达到“未病先防”的效果；在临床发病阶段，通过“气脉常通”对微血管稳态的促进作用，结合中西医临床治疗方案，在整体上提高治疗疗效，改善预后，减轻病人负担；在愈后，积极的践行“气脉常通”理念，完成“救治康”的全过程，在“愈后防复”的基础上，提高患者生活质量。

5 小结及展望

笔者讨论了“气脉常通”在微血管稳态的角度上影响冠心病防治的关系。在客观的层面上思考，人体及疾病发展背后所代表的中医内涵，通过现代科学工具来完善和论述传统中医思想。但是，文中论述的观点也仅是从一个片面的角度出发，实际上无论“气脉常通”、微血管稳态，对冠心病的防治关系上，都难以论证其背后复杂、庞大、全面的实际客观关系。需要更加详细、全面的实验及临床实践来进一步阐述中医理念与实际疾病发展在现代科学工具下所表现的切实联系。

现代医学模式的发展，从局限的现代医学即生物医学模式的认识，到生物-心理-社会医学模式的转变，体现了科学思维自身的不断发展和反思。中医科学本身，其广为人知的医疗理念及医疗实践方法，在现实生活中无数次被验证，将其视为属于生物医学模式之前的“落后”模式的想法，无疑是短视且狭隘的。中国历史上数千年以来，中医药始终为广大人民的生命健康奋斗在第一线，始终代表着当时最先进的医疗理念及思想。在新的科学工具和新的科研思维上，中医迎来了发展完善自身的新契机及反思甄别自身的新机会。希望以“气脉常通”的理念，在临床上能使中西医干预冠心病演变进程的时间节点更加提前，能够更加有效地治疗疾病，减少患者病痛。