中医药治疗糖尿病足研究概况

成都市双流区妇幼保健院，四川 成都 610200

糖尿病足(Diabetic foot,DF)是指下肢远端神经和外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，是糖尿病最常见的严重慢性并发症之一[1]，具有发病率高、致残率高、致死率高和治愈率低的特点。糖尿病患者一生中发生DF的风险为15%～25%[2]，但是截肢患者中约85%是DF所导致的[3]，严重影响患者生存质量。中医将其归属于“脉痹”“消渴”“筋疽” “脱疽”等范畴[4]，中医学认为DF病因主要有素体阴虚，脾虚生湿化热；或外感湿热之邪，蕴结脾胃，导致湿热下注于下肢，酿为脱疽。基本病机为阴虚燥热，湿热之邪阻滞气机，气滞则血瘀，最终留瘀为患。临床上以控制血糖、改善微循环、营养神经、清除氧自由基等药物以及对症治疗最为常用[5]。随着近年的发病率不断升高，中医药治疗DF显示出独特优势。

1 中药内治法

中医辨证法将DF分为血脉瘀阻证、湿热毒盛证、气血两虚证及热毒伤阴证4种不同的类型[6]。对于血脉瘀阻证使用桃红四物汤[7]和血府逐瘀汤[8]为基本方临证加减；湿热毒盛证则多用四妙勇安汤、奚九一经验方、奚氏清消方等[9]加减配合治疗；气血两虚证常用人参养荣汤、八珍汤及补阳还五汤为主；热毒伤阴证服用的是顾步汤为主方加减化裁[10]。DF早期(0期)气虚血瘀证属中医“血痹”范畴，与瘀血形成有关，其主要病机为瘀血阻络。治法宜活血化瘀，通络止痛。统计发现，用于糖尿病足的中药多以性寒凉，味甘苦辛为主[11]，活血药、清热药、补益药使用频次相对较高[12]。

2 中药外治法

中药外治法可分为足浴法、熏洗法、中药外敷等，以清热解毒、活血化瘀、温经通脉、托腐生肌等为基本治法。路春燕等[13]使用中药外治法治疗DF患者153例，，在控制血糖稳定的基础上结合中药外治疗法，其中有23例患者达到显效的标准，有36例患者达到有效的标准，有19例患者达到无效的标准。其中无效的患者中大都出现糖尿病并发尿毒症，有一部分患者出现截肢。杨耀武等[14]采用使用中药熏洗法并同时口服消疽汤治疗糖尿病足(气虚血瘀型)，其结果显示此法可显著缓解患者症状，改善踝肱指数和神经传导速度。

2.1 中药浴足法 DF患者由于周围血管及神经发生病理性改变，同时外部周围血管产生过高的压力，进而造成患者的足部组织出现较大的破坏而导致糖尿病足的出现，表现为麻木感、烧灼感、针刺感等，带来不同程度的足部病变。中药浴足法通过泡洗和热的双重作用之下可以起到松弛肌筋，促进血液循环，使周围组织营养得到明显改善，对创面愈合起到良好的促进作用[15]，临床足浴方中以五味消毒饮较为常用，中药浴足方中的清热解毒药使用频次较高，如蒲公英、野菊花、金银花、紫花地丁、黄柏、大黄、冰片等。浴足水温维持在40℃左右，浴足水位在踝关节10 cm以上，浸至足三里为佳。浴足时间控制在30 min/次，频次1～2次/d；疗程3～4周。

其他浴足方及其用法整理如下：①透骨草20 g，威灵仙20 g，伸筋草20 g，红花10 g，鸡血藤30 g，桂枝10 g，桑枝15 g，丹参20 g，肉桂10 g。②生黄芪[16]20 g，苦参20 g，炉甘石30 g，苍术15 g，桂枝15 g，滑石粉30 g，丹参25g，连翘25g，赤芍25g，红花20 g，茯苓皮15 g。痛者加没药15 g，乳香15 g；寒凝者加独活20 g，附子15 g；热者加紫花地丁20 g。③大黄[17]30 g，黄柏20 g，黄芩20 g，蛇床子10 g，苦参15 g，五倍子15 g，路路通15 g。

2.2 中药熏洗法 中药熏洗以中医辨证为治疗原则，将药物按照一定比例配伍，制成煎剂，对病变部位进行熏洗治疗，起到消肿散结、祛瘀止痛、行气活血等治疗作用[18]。中药熏洗法针对不同证候和病程有不同用法。

2.2.1 湿热毒盛[19]肉腐筋烂疮面糜烂，往往是在早期，用马齿苋、明矾、黄连、苦参煎汤，待汤至温热将患足浸泡其中至足上30 cm，每次30 min，每日2次，泡足后涂抹红油膏。

2.2.2 正邪分争 肉芽渐红疮面分泌物少，往往是在中期，用苍术、桂枝、红花、细辛、黄柏、苦参煎汤，待汤至温热将患足浸泡其中足上30 cm，每次30 min，每日2次，泡足后涂抹红油膏。

2.2.3 毒去正胜 疮面洁净，肉芽嫩红，多为后期，药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、芒硝煎汤待温浸泡患足至足上30 cm，每次30 min，每日2次，泡足后涂抹生肌玉红膏。

2.3 中药外敷法 据报道[20]，DF患者经血管介入治疗后联合中药湿敷能促进创面愈合，改善血供状况，优于单纯接受血管介入治疗。外用湿敷中药常用大黄、黄柏、丹参、桂枝、当归、红花、透骨草、伸筋草、黄芪、冰片等组成[21]，引流湿敷法也常用于临床，在切开引流后，将脓水引出，将四肢中形成的腐肉切除，之后使用湿敷治疗，在湿敷治疗中使用药物大多为化瘀生肌以及清热解毒的中药煎剂。邵鑫等[22]整理湿敷方如下：透骨草25 g，伸筋草25 g，大黄10 g，黄柏10 g，丹参15 g，桂枝12 g，当归12 g，红花10 g，黄芪15 g，冰片1.5 g。

3 针刺疗法

“腧穴所在，主治所在” “经络所过，主治所及。”孙茹等[23]对针刺治疗DF进行了选穴规律统计，结果显示足三里、合谷、解溪、太溪、膈腧等频次最高。足三里为足阳明经之合穴，“合治内腑”皆可用，针刺足三里具有调理脾胃、调畅气血的作用，解溪具有条畅气机、清热解表的作用，可用于治疗气滞血瘀，湿阻中焦等病症。太溪是人体腧穴之一，具有滋补肾阴、益精填髓、疏通局部气血通络的作用。合谷出《灵枢·本输》，属手阳明大肠经原穴，取下病上治之理。膈腧出自《灵枢·背腧》，足太阳膀胱经，八会穴之血会，具有活血通络、祛瘀止痛的作用。现代医学也表明，针刺可以改善局部血液流动，增大血液灌注量，起到加快新陈代谢的作用，是中医治疗DF的重要手段之一[24]。房晓宇等[25]选取36例DF患者采用针刺疗法。主穴取阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交；下肢水肿者加阴陵泉，局部有溃疡面加围针，其疗效显著，有效率达100%。

4 针刺与中药熏洗相结合

肢体脉络瘀阻出现肢端气血荣养失职，表现为刺痛、麻木。针刺配合中药熏洗实现了针药并举的中医整体治疗理念，在常规降糖治疗基础上，给予针刺治疗联合中药熏洗之法。

王国强等[26]用通痹汤熏洗配合针刺治疗0级DF患者，疗效确切。通痹汤药物组成为黄芪30 g，桂枝10 g，当归20 g，鸡血藤20 g，乳香10 g，没药10 g，全蝎5g，丹参30 g，上药水煎取汁3000 mL，浸泡30 min，1次/d。主穴取环跳、八风、阴陵泉、三阴交、太溪、夹脊、曲池、内关、合谷、八邪、肾俞，行平补平泻法。对比结果显示，中医证候积分，腓总神经传导速度，踝肱指数等均有确切改善。赵玉平等[27]用针刺与熏洗联合疗法总有效率为90.9%，对照组有效率61.9%，且差异具有统计学意义(P<0.05)。选取主穴曲池、阴陵泉、三阴交；上肢病变者选八邪、外关；下肢病变者选取足临泣、照海、八风，并根据中医辨证情况选取相应配穴及补泻手法，血瘀者宜取血海、膈腧；痰湿偏盛者宜取丰隆。配合熏洗方药：威灵仙20 g，红花10 g，鸡血藤30 g，伸筋草20 g，乳香、没药各15 g，桂枝10 g，透骨草20 g，桑枝15 g，川椒10 g，肉桂10 g。通痹汤起到益气活血化瘀的作用。何飞等[28]针刺(湿热血瘀证)穴位：双侧足三里、合谷、解溪、太溪、膈腧，早晚各1次，每次针刺20 min，平补平泻手法，总有效率为85.29%。

5 中医穴位按摩法

在DF常规治疗基础上配以穴位按摩可减轻DF患者的下肢缺血状况，从而改善患肢疼痛、麻木等症状[29]。三里、解溪穴、八风穴、脾俞穴和肾俞穴为主要按摩穴位，每个穴位按压5 min，交替循环3次。每日按摩1次。

6 讨论

综上，在临床治疗糖尿病足的过程中控制患者基础血糖，联合使用中药内治法、中药外治法、针刺疗法、针刺与中药熏洗相结合以及中医穴位按摩法等均可有效缓解糖尿病足患者的溃疡，溃烂等临床症状与外科手术相比，能够减少治疗过程中对患者身体的损伤，并且使用局部的治疗，可以减少并发症发生，降低DF患者的截肢率[30]。另外，对护理人员进行关于糖尿病的教育和管理，指导患者如何管理饮食，控制血糖和血脂，使用抗生素抗感染等也是尤其重要的。有效的控制血糖是保证治疗效果的前提。DF作为除外伤的截肢率最高的病症之一，中医药治疗DF是目前临床较为有效的治疗方法，值得对其进行进一步推广和深入的发掘探索。