向希雄教授治疗小儿遗尿临证经验

崔荣华 肖 侃 向希雄

湖北中医药大学，湖北 武汉 430065

小儿遗尿症是指3岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3月。中医学又称“遗溺”。西医学称为“儿童单症状性夜遗尿”[1]。小儿遗尿虽不会对患儿造成急性伤害，但长期夜间遗尿常常给患儿及其家庭带来较大的疾病负担和心理压力，对其生活质量及身心成长造成严重不利影响，已经确诊的小儿遗尿症患儿需及早治疗[2]。向希雄教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北中医名师，从事中医儿科临床、教学、科研工作30余年，擅长运用中医及中西医结合治疗儿科诸疾。其在治疗小儿遗尿症时，运用“自拟小儿止遗方”加减治疗，常获良效，笔者有幸随师侍诊，现总结经验如下。

1 病因病机

《素问·脉要精微论》中有云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之气不足而不能藏，故为遗溺如此也。”而《诸病源候论·小便病诸候·遗尿候》中亦云：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也”。[3]表明小儿遗尿症的发病与肾与膀胱虚冷关系密切。向希雄教授结合其多年临床经验，认为肾阳虚衰、下元不固是小儿遗尿症的最根本病因。肾者主水，与膀胱相表里。肾脏通过蒸腾气化作用调控体内津液的输布和尿液的生成与排泄，维持体内津液代谢的平衡。肾阳具有温煦、推动、兴奋等作用，对维持肾脏正常功能具有重要作用。若肾阳不足，气化温煦无力，致体内精液输布失调，尿液生成增多，则见小便清长，小儿醒时意识清楚，尚可自行排尿，而熟睡后由于肾阳兴奋作用减弱，虽膀胱充盈，却沉睡不醒，致小便自遗，醒后方觉。又因脾主运化，不仅能运化水谷，也对水液具有吸收、转输和布散的作用，是人体水液代谢的一个重要环节。且脾胃为后天之本，气血生化之源，肾中精气有赖于脾胃运化所生的水谷精微滋养，而肾阴肾阳为一身阴阳之根本，肾阳的温煦作用亦有助于脾阳充分运化水谷水液，二者相互影响，关系密切。若肾阳虚衰，则不足以温煦脾阳，致使脾胃运化功能减弱，而脾阳不足，运化无力，水谷精微化生减少，又不足以滋养肾精，且脾阳不足还可导致水液的吸收减少、转输和布散作用减弱，水液停滞，下走膀胱，致使尿液生成增多。由于小儿具有“稚阴稚阳”以及“肝常有余，脾常不足，肾常虚”的独特生理特点，遗尿患儿较一般儿童先天禀赋更为不足，因此向希雄教授认为，在临床上脾肾阳虚证遗尿患儿往往较单纯肾阳虚证患儿更为多见，而以肾阳虚最为主要。此外，向希雄教授还强调，伴随着社会的发展进步，小儿饮食条件较前明显提高，儿童营养状况得到很大改善，但是由于喂养不当，加之小儿饮食常不知自节，不仅使得脾胃负担加重，脾阳受损，还易导致饮食内积、蕴生湿热、脾胃运化失常。

《医贯·先天要论下·小便不通并不禁论》对遗尿进行讨论时曾有记载：“刘河间谓热甚，客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结，甚而气血不能宣通，则痿痹。神无所用，故津液渗入膀胱，而旋溺遗失，不能收禁也。”说明肝脏的生理功能是否正常可能会对遗尿产生一定影响。肝主输泄，不仅通过调畅气机对全身阴阳气血津液的运行产生直接影响，还可通过促进脾胃运化水谷而间接对津液代谢产生作用。且西医认为，遗尿症患儿的感情紊乱和心理问题略多于健康儿童，患儿所经历的不良应激，如双亲间的争吵、情绪紧张、压力过大等，被认为是引起继发性遗尿较重要的原因[4]。而在中医理论中，人体情志活动与肝脏关系最为密切，肝气疏泄不及，常易使人抑郁寡欢、多愁善感；肝脏疏泄太过，又易使人急躁易怒、紧张不安。反之，情志活动异常亦可引起肝脏疏泄失职，二者相互影响，互为因果，正如《柳州医话》所言：“七情之病，必由肝起。”这都表明小儿遗尿与肝主输泄的功能之间存在一定关系。向希雄教授认为，当下小儿生活环境、饮食生活条件明显提高，但其面临的学习、生活压力较前也明显增大。因此，肝失疏泄、湿热内蕴已成为现今遗尿症患儿审因论治过程中一个不可忽视的重要影响因素。

2 方药解析

结合小儿遗尿症的病因病机，向希雄教授认为在对小儿遗尿症进行治疗时，当“温补脾肾、固精缩尿”以治本，兼采用“疏肝解郁、清热利湿”之法以治其标。常运用“自拟小儿止遗方”对小儿遗尿症进行治疗，具体方药组成如下：益智仁、桑螵蛸、柴胡、黄芩、山药、乌药、滑石、车前草、炒山栀子、金樱子、炙麻黄、炙甘草。方中益智仁性辛温，主入脾肾二经，功主温肾暖脾、固精缩尿；桑螵蛸主入肝肾二经，功主益肾固精、缩尿止浊。《本经逢原》中曾记载：“桑螵蛸，肝肾命门药也。功专收涩，故男子虚损，肾虚阳痿，梦中失精，遗溺白浊方多用之。”二者共为君药。柴胡主入肝经，善疏肝解郁、调理肝气，亦为君药。乌药温肾散寒，山药补脾肺肾、益气养阴，此二药与益智仁共同构成经方缩泉丸之组成，三药相配，温涩并行，奏补肾缩尿之功。金樱子味酸涩收敛，主入肾、膀胱经，《别录》记载其有“止遗泄”之功，为固精缩尿之良药。少阳为病，常易化火，方中黄芩性味苦寒，入胆经，可清少阳胆腑之郁火，与柴胡同用，疏淸并行，防微杜渐，为小柴胡汤中经典配伍组合。现代药理学研究表明[5]，麻黄所含的麻黄碱有兴奋中枢神经系统的作用，能延缓睡眠深度，提高大脑对夜尿警觉点的兴奋性，同时还能提高膀胱三角肌和括约肌的张力，使膀胱容量增加。且《金匮要略》中曾记载：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。”提示小儿遗尿可能因肺系疾病加重，使用麻黄蜜炙还兼有润肺补虚、宣降肺气之效。以上五药具为臣药。车前草、滑石清热利尿，不仅可以防止全方固涩收敛太过，还可以使湿热从小便而走，有通因通用之意，山栀子清利中焦湿热，兼清心泻火，以防心阳偏亢，下迫肾水，伤及肾阴，使阴阳俱虚，炒用以制其寒性，使全方不至寒凉太过，此三药为佐药，炙甘草调和诸药，为使药。若熟睡不醒较甚，可酌加石菖蒲开窍醒神；若饮食欠佳，加薏苡仁、茯苓以健脾助运；若兼阴虚潮热盗汗者，酌加黄柏以清肾中虚火。

此外，向希雄教授在治疗小儿遗尿症时还十分注重对患儿家属进行积极生活方式指导及外治法的运用。叮嘱家属要帮助患儿养成规律的作息习惯，清淡饮食，鼓励白天多饮水，但睡前2 h要禁食禁水，睡前排尿，同时减轻患儿学习生活压力，多鼓励少批评，使患儿建立信心。必要时可结合中医外治法如耳穴压豆，膀胱功能训练及行为干预，如唤醒疗法等进行治疗。

3 验案举隅

李某，男，5岁4月，2018年11月9日以“遗尿半年余”前来就诊，患儿家属诉患儿近半年来经常夜间遗尿，每周大约2～4次，醒后方觉，夜间睡眠较深，不易唤醒，日间排尿正常，无尿频、尿急、尿痛、失禁等症状，小便清长，遇冷加重，平素手足不温，口渴，每次饮水不多，纳食欠佳，喜食甜食，大便时干时稀，日1～2次。查体见：面色少华，舌质淡，苔白腻微黄，脉沉。实验室检查尿常规、尿细菌培养未见异常，泌尿系统 B超见膀胱容量较小，骶尾椎正侧位片提示隐性脊柱裂。西医诊断：儿童单症状性夜遗尿。中医诊断：小儿遗尿症-脾肾阳虚证。治法：温肾暖脾、固精缩尿。方药：益智仁15 g，乌药10 g，山药15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，金樱子15 g，炙麻黄6 g，桑螵蛸15 g，滑石15 g，菟丝子15 g，黄柏10 g，炙甘草6 g。共7 剂，水煎服，睡前2 h以上服药。另嘱咐家属对患儿生活习惯进行调整，并在家对患儿进行膀胱功能训练。11月16日患儿前来复诊，家属诉患儿服药1周以来遗尿次数并无较明显减少迹象，但尿量较前稍减少。向希雄教授再次对患儿情况进行四诊，得知患儿家庭关系较和睦，患儿日常起居多由祖母照顾，饮食常随其偏嗜，现入园已满1年余，家属要求较严格，近半年来患儿在校表现一般，家属遂额外为小儿报名英语辅导班。患儿情绪不稳定，不喜言语。查体见：舌淡红，苔微黄腻，脉沉稍弦。遂于前方基础上，去茯苓、薏苡仁、菟丝子、黄柏，加柴胡6 g，黄芩10 g，山栀子15 g，车前子15 g，共7剂，告知家属适当减轻患儿学习负担，多鼓励患儿，其余治疗如前所述。11月23日患儿再次复诊，近1周患儿遗尿次数较上周减少，且患儿时可自行苏醒排尿，尿量较少，情绪稍好转，言语增多。遂嘱患儿继服上方2周以巩固病情，患儿遗尿病瘥，后随访未再复发。

按语：该患儿乃脾肾阳虚型遗尿，予缩泉丸加减治疗，方中益智仁、桑螵蛸温肾暖脾、固精缩尿;金樱子固精缩尿;乌药温肾散寒;菟丝子补阳益阴;山药、茯苓、薏苡仁健脾利水；滑石、黄柏清泻里热，炙麻黄润肺宣降肺气，并提高神经系统的兴奋性及膀胱括约肌张力。患儿服药1周尿量减少，但遗尿次数减少并不明显，再次详查问诊，结合舌苔脉象，患儿除脾肾阳虚外，还存在肝气郁结、湿热蕴结的表现。故加用柴胡疏肝解郁，并以黄芩易黄柏清胆腑郁火；炒栀子、车前草清利中焦湿热，使湿热从下而走，且可防止全方固涩太过，去菟丝子、茯苓，薏苡仁防温补渗利太过。全方补涩兼施、疏淸并行、标本兼治，结合物理锻炼及精神疗法进行治疗，则遗尿得复。

4 体会

相关统计显示，大约有16%的5岁儿童、10%的7岁儿童和5%的11～12岁儿童患有夜遗尿[6]。历代医家多以下元虚衰，或脾肾两虚进行论治，治疗多以温补脾肾为原则进行遣方施药，每可获效。然而，小儿遗尿症与心理行为异常关系密切，绝大多数小儿遗尿患者存在不同程度的心理行为异常[7]，提示在对小儿遗尿症进行治疗时，除考虑常规的证型及治法外，还要兼顾小儿精神心理方面的治疗、疏导，并告知家属心理治疗的重要性，嘱其采取鼓励、暗示等心理疗法进行辅助治疗，以提高治疗效果。向希雄教授治疗小儿遗尿症时，根据小儿遗尿症的病理特点以及当下小儿生活环境的变化，以补益脾肾兼疏肝解郁之法治疗，并辅以心理疗法，标本兼治，每获良效。