从“湿瘟疫毒”探析新型冠状病毒肺炎的防治

付 蓉 雷 雨 郑玉华 李馨钰 陈永慧

1.贵州中医药大学 第二附属医院，贵州 贵阳 550003；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；3.毕节医学高等专科学校，贵州 毕节 551700

2019年底在武汉爆发了由新型冠状病毒引起的具有强烈传染性的呼吸系统疾病，该病毒暂时被命名为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)[1]。2020年2月11日，国际病毒分类委员会研究发现该病毒与2003年的严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(SARS-CoV)为姊妹株，同属于β-冠状病毒，故将该病毒更名为SARS-CoV-2[2]。世界卫生组织将该病毒引起的传染病命名为“COVID-19”(Coronavirus disease 2019)。新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19)，简称新冠肺炎，潜伏期1～14 d，多为3～7 d起病，临床以发热、乏力、干咳为主要表现，以呼吸道飞沫和密切接触传播为主，存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感，变症快，致死率高[3]。中医药具有自身独特优势，在此次疫情防治中发挥了重要作用。笔者参加了贵州省新冠肺炎抗疫工作，进行中医会诊协助诊治。根据贵州省新冠肺炎患者表现症状，结合贵州省与湖北武汉均有湿气重着的气候特点，笔者认为“湿瘟疫毒”乃新冠肺炎发病之源，传变之因。

1 瘟毒湿邪为新冠肺炎发病之源

《伤寒经解》有云：“温，同瘟，以湿症传染，有似温疫也。”表明湿温交杂，可病发瘟疫。在我国，武汉为疫情首发地，地理位置所致气候湿润。且2019年冬季气候反常，不寒反温，处于暖冬模式。2019年末武汉气候湿中有热，热中有湿，湿温交加，易发湿热秽毒之疫，此为新型冠病毒发病之源。正如《温病正宗》云：“湿中有热，热中有湿，浊热黏腻，化生霉菌，故谓之湿温。”《伤寒指掌》言：“又可(吴又可)所论之疫，是热淫之气，从口鼻吸入，伏于膜原，膜原为半表半里之界。”此处表明湿热秽毒邪气侵入人体，多从口鼻而入，伏于半表半里之膜原。湿邪黏滞缠绵，太阴肺脾、膜原易聚结湿秽[4]。可知，膜原为瘟毒湿邪蛰伏之地，肺脾为湿瘟毒邪重点损害的脏腑。故新冠肺炎有发热、咳嗽、气促等呼吸系统症状，肺部CT可见双肺磨玻璃影、支气管壁增厚、小叶间隔增厚等改变[5]；亦可见乏力、纳差、腹泻等脾虚之症，病理可见脾脏明显缩小，脾脏和肺门淋巴结淋巴细胞显著减少[6]。

2 疫毒浊气为新冠肺炎传变之因

2.1 疫戾毒气，传播染易 《诸病源候论》有言：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃致灭门。”《温疫论》指出“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”阐明疫戾毒气具有强烈的传染性和危害性。戾气又称“疠气”“疫毒”“毒气”，张学文[7]认为疫毒传染性强，是导致大流行疾病的病因。新冠肺炎可经呼吸道飞沫和密切接触传播，具有强烈传染性，致病重，病死率高，与中医学戾气所致瘟病特点相吻合。新冠肺炎疫情的大幅度扩散，一是因为病毒，即中医所称“疫戾毒气”具有强烈传染性。二是因正逢春运人口大幅度流动之际，使疫毒扩散，增加病毒传播机会。还有一点也至关重要，即人群普遍易感性。疫毒邪气侵犯机体，从口鼻而入，伏于膜原，营卫不达，药石难及。疫毒邪气之强，所伏之处隐秘，人体御邪不及，感而发病，相互传染。

2.2 疫毒之性，传变迅猛 《湿热病篇》有言：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户。”《临证指南医案》指出：外邪先入募原，导致“募原先病”，并“由募原分布三焦”[8]。此处指出乖戾之气内侵伏于膜原，邪毒流串，由膜原以走中道，弥漫三焦。瘟毒浊邪上可犯心肺，中可阻碍脾胃，下可侵肝肾，阻滞三焦，毒邪内闭。肺为娇脏，瘟毒浊邪上犯娇脏，湿浊壅塞于肺，肺气郁闭，宣降失司，属湿浊闭肺证，症见：发热、恶寒、咳嗽、气促等不适。瘟毒浊邪内闭，出入无门，可致疫毒盛极，毒邪散布肺络，闭阻肺气，病情危笃，症见：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少或有黄痰，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘等不适。此时若病情未及时控制，毒邪可逆传心包，毒损心肺，内闭心肺气机，阴阳难合，而成内闭外脱之势，症见：神昏、烦躁，呼吸困难、动则气喘或需辅助通气等危重之症。疫疠毒邪蕴结膜原，至入里爆发，内侵脏腑，只需数日，传变迅猛。此次新冠肺炎多数感染者初期无症状或症状较轻，从初期到急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭的传变可仅隔数日，病情发展十分迅速。

3 新冠肺炎的防治

3.1 驱戾气，解疫毒 从中医角度分析新冠肺炎，新冠肺炎其病因主要为“湿瘟疫毒”，膜原、三焦、肺、脾为新冠肺炎主要病位所在，所伤脏腑以肺、脾为重。主张在疾病初期、中期，驱除疫戾邪气与清解体内疫毒之邪需并重，一驱一清，使蛰伏于膜原的邪气溃败，速离膜原；同时配合清热解毒、宣肺平喘之药疏畅气机，化解体内疫毒，达到“卒然逢之，早遏其路”的目的，使膜原开，三焦畅，肺气清。外驱内化，截断病程，防止邪毒入里传变导致急危重症。贵州省新冠肺炎患者多以从武汉返乡人员及与该人员密切接触者起病，新冠肺炎患者起病时初期症状多见低热或无发热、咳嗽、咽痛、乏力等不适为主；中期症状以发热明显、恶寒、咳嗽少痰或咳嗽喘憋、胸闷、头痛、咽痛、纳差、乏力等为主症；危重期以发热、汗出、呼吸困难、动则气喘、神昏、烦躁等症为主；恢复期多无发热，偶有咳嗽、痰少、痞満、乏力。通过对新冠肺炎患者中医辨证分析，证属湿毒郁阻膜原者可运用达原饮、败毒散化裁为基础方宣开膜原、透邪解毒，方药：柴胡12 g,槟榔12 g,草果6 g,桔梗9 g,黄芩10 g,厚朴10 g,青皮9 g,羌活8 g,茯苓12 g。方中以柴胡疏达膜原气机以透泄半表之疫戾邪气，草果祛痰截虐以除盘踞邪毒，槟榔下气破结以助除邪毒，配以桔梗宣上，厚朴疏中，青皮达下，开达三焦气机，使伏于膜原之湿瘟疫毒从三焦而外达肌腠，羌活祛风除湿、茯苓运脾祛湿，二药相合以除体内湿邪，黄芩苦寒以清泄半里之温热，与柴胡相配伍，使半表半里湿瘟之邪外透内清。诸药相配，透达于外，清解于内，使湿瘟疫毒速离膜原。同时，根据患者的不同症状，辨清寒热虚实，对症加减变通。贵州省新冠肺炎患者急危重症少，这与中医药的参与运用治疗密不可分，早、中期“截断扭转”[9]，截断病程，防止疾病转恶，使疾病向愈，步入恢复阶段。

3.2 除湿邪，清瘟毒 新冠肺炎患者呼吸道症状明显减轻及肺部影像学提示好转，且连续三天以上无发热，连续两次呼吸道标本核酸检测阴性即达到出院标准[10]。但新冠肺炎患者出院后核酸复检阳性的情况易有报道[11-12]，此为“炉火虽已灭，灰中之火复燃也”。中医认为，新冠肺炎恢复阶段，患者机体气血阴阳仍处失调状态，未恢复机体稳态，此期亦当积极调治，谨防死灰复燃。范伏元等[13]提出，新冠肺炎属中医“疫毒”范畴，病理基础为“湿毒”，恢复期处疫毒未尽、肺脾正虚未复的阶段。湿为阴邪，阻遏气机，湿性黏滞，病情缠绵难愈。脾喜燥恶湿，主运化人体水湿之气，促进水湿代谢。新冠肺炎恢复期的治疗需注重祛除湿邪，调养脾胃。新冠肺炎恢复期辨证属肺脾气虚证者，可用党参、黄芪、苍术、藿香、半夏、陈皮、砂仁等健脾补肺，使脾气健运，恢复其运化水湿之功，有助于湿邪的祛除，又可散津上归于肺促进肺伤康复。湿瘟疫毒之邪易伤阴耗气。古人云：“留得一分津液，便有一分生机。”新冠肺炎恢复期多有“气阴两伤，余邪未尽”的特点，故在恢复期因注重益气养阴药物的配伍使用，可用麦冬、沙参、太子参、石斛、知母等益气养阴、培护阴液。通过健脾补肺、益气养阴，以养护机体正气，正胜则邪退，人体正气逐渐恢复，可调动机体功能清除体内余瘟毒邪，以恢复机体阴平阳秘的稳态。

4 小结

新冠肺炎疫情不仅在我国爆发，全球各国新冠肺炎病例逐渐增多[14]。中医药在新冠肺炎临床救治实践中，根据发病时令、地域以及患者个体差异等不同，运用“三因制宜”思想[15],结合“辨证、辨症、辨病、辨人、辨机”的五辨思维[16], 临床重点把握“湿、瘟、毒”的核心证素，考虑疫病发展的特点及疾病所处阶段，驱邪解毒、清瘟除湿、调护正气，灵活变通，发挥中医药独特优势，临床疗效显著[17-18]。笔者在此次疫情中医诊治过程中，总结出中医对新冠肺炎防治的优势在于截断病程，防止传变。在新冠肺炎初期仅有普通型肺部症状时迅速干预，驱邪外出，内清疫毒，阻断疾病入里传变，转危为安；恢复期健脾除湿、清除余邪、调护正气，增强机体抗病力，防止复发，此乃中医两大决战关口。新冠肺炎作为国际关注的突发公共卫生事件，目前全球疫情控制尚未平稳，我国中医药在抗疫实践中具有很好临床疗效，探讨其防治机理，以期更好发挥中医药在疫情防控中的作用。