从“虚”论治脓毒症

2020-01-13萧凤珠

中国民族民间医药 2020年20期

萧凤珠吴晖邵丹

福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350000

脓毒症作为一种临床常见急危重症，因其具有病势凶险、病死率高的特点而成为现代医学和传统医学的研究重点。现代医学认为脓毒症是机体对感染的反应失调，并伴有危及生命的器官功能衰竭的全身炎症反应综合征。病原体侵入机体，诱发炎症反应，炎症因子大量释放入血，而后过度的炎症反应发展至免疫麻痹或免疫抑制[1]。机体的免疫功能紊乱是脓毒症的主要发病机制，因此免疫治疗是当下脓毒症治疗的研究热点[2]。中医认为脓毒症是正气不足，毒热侵犯机体，蕴结于内，络脉瘀滞，瘀毒互结于脉络，而后气血失运，脏腑失养致病[3]。“一般虚证”是脓毒症发病的首要病因，“急性虚证”是近年来对于急危重症提出的新概念[4]。笔者立足于前人的经验，结合自身临床体会，对脓毒症的“一般虚证”与“急性虚证”探析如下。

1 脓毒症之“虚”分析

1.1 一般虚证一般虚证是由先天不足、后天失养、久病耗损等多种原因导致的一组慢性虚证表现的病理概括。脓毒症发病的根本原因为机体自身防御功能弱，正气不足。王冰曰“虚邪，谓乘人之虚而为病者”。疾病的发生不外乎邪正交争，邪实为外在因素，正虚是内在因素，正虚贯穿脓毒症的整个病理进展过程。虚主要为气、血、阴、阳亏虚，脏腑虚损，实为热、毒、瘀蕴结于内，阻滞脉络。《黄帝内经》曰“正气存内，邪不可干”，机体抵抗力强，邪气难以入侵，即使邪气侵入，也能驱邪外出。人体是否感邪及感邪后是否发病，一定程度上取决于正气的盛衰。

1.1.1 初期脓毒症早期，以实证为主，此期“邪盛正亦盛”。外感实邪由外入里侵袭机体，聚而为毒，热毒壅塞，灼津为痰，阻滞脉络，留而为瘀，形成内毒，内外之毒合而为病，正气盛尚能奋起抗争。此时，机体处于全身炎症反应期，感染因素作用于机体，机体内炎症因子释放，引起全身炎症性反应，此时机体免疫功能处于正常状态。

1.1.2 中期《黄帝内经》云“邪之所凑，其气必虚”，加之“邪气时时所熵，正气时时所殃”，脓毒症进一步发展出现邪盛正气渐衰，进入中期，表现为“虚实夹杂”的兼夹状态，属中医学“虚劳”范畴，机体免疫功能开始降低，自身防御能力减弱，出现免疫抑制。在此阶段，机体的抗炎因子、免疫细胞因子被活化，抗炎因子大量释放入血，出现代偿性抗炎反应综合征，代偿性抗炎反应综合征与全身反应综合征同时存在并相互作用，导致机体的免疫功能出现紊乱。

1.1.3 极期《黄帝内经》曰“壮火食气”，随着脓毒症的不断深入发展，毒热蕴结化火，进一步耗伤正气，加重气虚。病变表现为“邪盛正衰”状态，邪气盛，正气弱，邪毒内陷，气血受损，阴阳失衡，气血阴阳亏虚，导致阴阳离决，脏腑衰竭，引发严重脓毒症或脓毒症休克。此期机体免疫抑制加剧，免疫功能彻底紊乱，持续性的免疫抑制状态是脓毒症的主要死因。

1.1.4 恢复期脓毒症发展到恢复期主要表现以“正虚邪恋”为主，表现为气、血、阴、阳俱虚，此期邪实未完全去除，正气较前恢复，机体仍处于免疫紊乱状态，但免疫抑制较前减弱，免疫系统和凝血功能逐渐恢复正常。

1.2 急性虚证古代医籍中并没有“急性虚证”的病名，但根据其病因病机及临床表现，在历代医籍中可追溯到类似记载，《黄帝内经》中便有关于急性疾病如“暴”、“卒”、“厥”等所致的虚证，《景岳全书》中的“气厥”、“血脱”及《肘后救急方》的“卒中”均属急性虚证的范畴。中医学“虚证”主要指一般虚证，“急性”意为突发、猝然，“急性虚证”的理论是方邦江等[5]在总结前人经验后首次系统性提出的，是指突感外感六淫、内伤七情、疫气、失血、失液、中毒及各种外伤等急性的、严重的病理因素导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态，其发病机制为诸邪蕴结于内，邪气亢盛，正虚无力抗邪，机体气血、阴阳平衡骤然严重失调，正气虚于一时，脏腑功能急剧衰竭。

一般虚证贯穿脓毒症整个病程，病程长。急性虚证则主要出现在脓毒症极期、严重脓毒症、脓毒症休克，是脓毒症三大证型之一，与一般虚证相比，其具有急、危、重、虚的特点。脓毒症基本病机是正气衰弱，邪毒入侵，正邪相争，正不胜邪，毒热炽盛，耗气伤阴，邪毒内陷，络脉气血营卫运行不畅，痰浊瘀滞脉络，气机逆乱，邪毒阻滞，本虚标实；毒热最终致气、血、阴、阳亏虚，甚则暴脱造成多脏器衰竭，全身多器官功能障碍，重者猝死，邪实未去，然正气已虚。该证型以邪实为主，正气衰竭，气机逆乱，造成“阴阳离决，精气乃绝”。

2 论治

中医治法是立足于整体观念的，人体虚实随邪正消长变化，治疗脓毒症根据机体的虚实偏颇，在治疗上有所侧重。脓毒症主要发病机制为机体免疫功能紊乱，虚证贯穿脓毒症的整个病程，扶正固本法可维持抗炎/促炎平衡，双向调节患者免疫功能，保护和改善脏器功能，在脓毒症的治疗中，扶正固本法应贯穿始终。

脓毒症主要责之正气虚，元气是正气的主要部分，“虚则补之”，脓毒症正气亏虚可以通过补益元气，从而达到扶正的目的。补益正气在临床中可以采用多种方法，应依据疾病在不同阶段的变化辨证采取不同的扶正方案。脓毒症早期，邪毒由外入里，应加强祛邪外出之力；脓毒症恢复期正虚邪恋，气血、津液、阴阳均亏虚，宜益气养阴生津，可选用人参、西洋参等扶助正气，以祛外邪。现代药理学研究表明人参、西洋参等植物中含有人参皂苷Rb1，人参皂苷Rb1对心、肺组织有一定的保护作用，同时还能减轻脓毒症的感染严重程度[6]；脓毒症完全治愈后，可予以扶正固表，如玉屏风散、生脉散等，扶正的同时兼顾养阴液，以防再次受邪，研究表明，生脉散经现代制剂工艺制成的生脉注射液，在治疗脓毒症休克时疗效确切，它能有效降低脓毒症病死率，修复血管内皮细胞损伤，改善脑损失，并且效果优于地塞米松[7]。

脓毒症急性虚证正气暴脱难复，属“厥脱”范畴，治疗上针对急性气血阴阳的不足予以补益，扶助正气。古代名家张景岳以补气益血，养阴温阳为治法，总结出了临床救治常用的“中药四维”，即将“人参、附子、大黄、熟地黄”四味补益药作为急危重症的主要药物，人参、附子相配伍起到回阳救逆、益气固脱的作用。脓毒症“急性虚证”不仅是气虚，还包括了血虚、阴虚、阳虚，临床应明辨虚证的类别，分而补益，气虚临床常见呼吸短促，动则喘甚，倦怠乏力，纳差，舌单脉细弱等，治宜行气益气，可选用黄芪、人参、党参等；血虚常见面色无华，头晕眼花，脉细涩等，宜养血活血，可选用当归、川芎、赤芍等；阳虚见形寒肢冷，脘腹冷痛，呕吐泄泻等，治宜温里祛寒；阴虚可见口咽干燥、潮热、虚烦不眠等，治宜养阴滋阴。扶正也不能忽视固本，补益的同时需兼用固涩，表虚不固出现自汗、盗汗予固表敛汗，脾虚泄泻予固肠止泻，肾虚遗精遗尿，予涩精止遗。