新医改背景下医院病案管理与应用

王姗姗 韩爽

作者单位：300211 天津，天津医院医务科

自党的十九大以来，习近平总书记明确我国发展的时代坐标与历史方位，全国卫生医改战线与健康战线，推动了医疗卫生的进一步发展[1]。而病案作为医疗机构中的重要信息，是医学科学中的原始资料，可为科研教学提供一手信息，新医改的推进对病案的应用与管理提出了更高要求。信息化的到来，为临床病案的管理、应用带来了福音，加强对信息技术的应用，对保障病案信息的真实性、完整性、客观性具有重要的意义，推动病案管理逐渐向规范化、科学化迈进。

1 新医改下医院病案管理与应用的重要性

病案中系统完整地记录了患者入院到出院全过程诊疗方法与病情变化，是对疾病发生、演变、发展的反映，验证了治疗、诊断等环节的可靠性与真实性。因而病案管理是医院管理中的重要部分，是教学、医疗、科研等工作的重要资料[2]。随着新医改的不断推进，病案信息在科研中的作用愈发明显，通过对病案合理开发应用，可有效推动科研立项、发表论文、申报成果、撰写专著等工作的实施[3]。新医改加快了病案信息电子化与网络化发展的进程，我国逐渐完善改进医疗保险服务，推广更多参保人员实行就医“一卡通”，工作的落实并不是一蹴而就，而是长期发展的过程。因此，医疗人员应当充分了解医院病案管理与应用的重要性，提高病案质量，实施规范化管理，为病案的开发应用奠定良好基础。

2 新医改背景下医院病案管理

随着新医改的不断深入发展，应当加强医院病案管理，提高病案精准性与完整性，下面对新医改背景下，病案的管理制度、方法进行分析，并提出相关的建议。

2.1 医院病案的管理制度 应更好地落实新医改中信息化病案管理工作，避免由于随性管理工作导致病案信息指标失真，完成规定建设工作，完善病案回收、终末质量把控、归档、借阅等工作。

2.1.1 病案回收 医院出院患者病案众多，当患者诊疗出院后2 d，或死亡5 d内，则由专业病案管理者每天下午回收病房病案，以供质检人员检查，病案中首页并未全面填写，残缺或有误病案拒收，病房若是未能依据期限将病案交出，则每推迟一天补交一天罚款，从而保证原始病案完整性与回收及时性，避免不按期交出病案或残缺病案对借阅者造成影响，为后续工作奠定基础。

2.1.2 病案终末质控制度 可保证整体治疗中患者病案信息的准确、齐全、完整、规范，实施全过程质控管理，才能有效保证病案质量[4]。在病案终末质控中，需要查看诊治医师病例是否规范书写，护理人员护理记录与医技人员检查报告等是否完整准确，若是有误、漏写等情况及时改正，并向相关科室反馈，质控合格后才能装订整理。将首页病案输入到计算机中，并进行复印，才能提高病案信息质量。

2.1.3 病案归档 使用“留尾”标识上架，再次核对病案信息才能完全上架，编码过程中设置专业人员负责加码工作。

2.1.4 病案资料借阅 要求借阅与复印人员严格保密，应用借阅示踪卡追踪病案去向，并记录借阅与复印病案的时间[5]。并设置病案社会服务窗口，选择2名专业档案管理人员负责，对于患者、司法、保险等部门到病案室复印查阅资料热情接待，提高病案利用率。

2.2 医院病案的管理方法 在对病案信息进行管理时，采取的方法如下。第一，对于信息不发达地区，采取纸质书写的医院，在书写过程中，要保证字迹清晰，严格按照要求的格式进行书写，保证病案信息录入质量，对于信息发达，采取电子设备录入的医院，要求由专人负责将患者信息录入至电脑，反复核对无误后，将其进行归档。第二，定期对患者的信息进行整理，归纳，由专人对病案管理的系统进行维护，做好病案信息的保密工作[6]。第三，对于病案管理人员，每日工作结束后要认真核对患者的病案，保证每份病案的及时查收，并对信息进行核对，一旦发现问题，要及时通过患者留下的联系方式与患者沟通，保证病案的准确性、真实性。

2.3 提高现代化管理水平 对以往医院病案管理情况进行分析，发现存在管理意识不强、管理水平欠理想、管理人员综合能力差等问题，基于此，提出以下建议。

2.3.1 强化管理意识 患者主治医师参与到病案质量控制工作中，充分发挥监控员的作用，将质量管理制度全面落实，抽查病案，每个月每个治疗小组应当接受4次及以上的抽查，发现问题后及时指出，现场指导纠正，做好跟踪检查工作，让医务人员自觉做好病案管理工作。

2.3.2 提高现代化管理水平 新医改下，病案现代化管理已经成为必然发展趋势，可充分体现医院病案管理水平的高低，也是促进医院病案管理质量提高的重要途径[7]。所以，医院领导应当加强现代化管理资金投入，引进更多现代化管理设备与技术，为病案管理部门提供刻录机、扫描仪、复印机、计算机等设备，引进病案管理系统，并与各科室数据连接，如检验科、影像科等，以便科室能够快速查找病案信息，加强对病案信息的利用，为临床科研、医疗诊断提供更好地服务。同时，在操作系统期间，病案管理者应当提高防范意识，完善病案信息备份工作，可应用云计算技术，提高病案资料保密性，以免病案资料出现损坏丢失的情况。2.3.3 加强人员培训 随着新医改的不断深入，人们法律意识逐渐增强，病案作为医疗中患者的原始凭证记录，受到人们的广泛重视。因此，为加强病案管理，应当从以下两方面出发。①培训医务人员。加强对医务人员的培训，学习《医疗机构病例管理规定》《执业医师法》《病历书写基本规范》等法律法规，依据医院实际情况定期开展培训课程，有效将其综合素质提高，增强服务意识，最大程度的发挥病案信息价值，为社会各领域提供服务。②病案管理者培训。

3 新医改背景下病案应用

3.1 医疗保险 随着人们生活质量与医疗水平的不断提高，医疗费用越发高昂，众多民众购买商业医保，以期将医疗费用减少。而新医改的不断推进，我国逐步推广基本医保，可有效减轻患者的经济负担。病案是患者在住院诊疗中的重要资料信息，其中真实全面地反映了整体医疗过程，包含疾病分类、疗程、结果、费用、年龄等指标，是医保机构支付医疗费用的重点内容，也是维护医院合法权益的保障[8]。所以详细、准确地记录患者行程，反映患者住院原因、病情动态、体征变化、诊断变更、重要检查、特殊检查等，对于特殊检查、多次检查、贵重药物使用等情况详细记录原因，以便医保经办机构能够及时审查病案，能够促进医保管理水平的提高，协调医保机构、医院、患者三方利益，保证医院收支平衡[9]。

3.2 住院诊疗 住院诊疗是医院应用病案信息的主要方式。患者在首次住院中，病案信息可充分反映其健康情况，为后续健康管理计划的制定提供数据支撑。而再次住院患者，可通过以往住院记录的病案信息，让临床医生对患者病史更加精确详细的掌握，而住院诊疗病案信息查阅量降低，则是由于新医改推行后，医院普遍应用电子档案系统，医护人员可直接使用电子病案对患者信息进行查询，无需专门查找纸质档案[10]。

3.3 临床研究 当代医疗与医学研究中，病案资料属于重要文书之一，其中包含患者主诉、症状、病史、病情进展、药物反应、检验数据、医学影像等关键信息，真实完整的病案资料对于临床一线医务人员具有重要作用，可为其提供患者有效准确的病情信息。并且，收集大量详细真实的临床资料，可获得充足疾病样本，加强分析疾病发展演化过程，总结治疗方案与药物，可确保研究结果具有统计学意义，为医学研究提供一手信息，有效减少科研工作成本与难度，帮助医疗科研人员能够在现有基础上，不断将我国医疗水平提高。

3.4 医学教学 在医学院教师教学时，通常应用病例为学生创设相应情景，让学生能够了解更加真实的疾病信息与患者需求，与教师所讲的医学知识相结合，联系临床实际，可有效提高学生的专业知识和技能水平[11]。新医改下，医学教学中病案查阅量从2.03%上升至4.87%，经分析后可知，医院加强对病案的管理，病案信息丰富，囊括各种疾病，其真实性与准确性也得到保障，符合医学伦理与临床实际，教师可准确查找与教学内容相符的病案，增加查阅速度，实现临床与教学的衔接，为国家培养更多优质医疗人才。

综上所述，随着新医改的不断深入，应对医院病案应用管理提出更高要求。因此，为保证能够为临床医疗、医疗纠纷、保险、科研教学等提供准确有效的病案信息，应当加强全员参与意识，制定管理制度，并加强人员培训，有效实现现代化管理，从而提高病案信息利用率。