手足癣的诊断和治疗

兰晓鸥

(沈阳市第七人民医院，沈阳 110003)

手足癣作为常见的皮肤癣菌病，是由致病性皮肤癣菌侵犯手足部引起的疾病。根据发病部位又可区分为手癣和足癣。足癣是最常见的浅部真菌病，患病率高于手癣。手癣多来自于搔抓足癣、体癣、股癣等，或为甲癣及手背部的体癣蔓延。手足癣的发病率逐年升高，给人们的生活带来极大的不便与心理负担，逐渐成为了普遍关注的公共卫生问题。

手癣、足癣二者之间从病原菌到临床表现再到治疗方法上有一定交叉，但又不完全相同。因此要求我们医务工作者在临床工作中要注意区分和总结。

1 致病菌及易感因素

手足癣的致病真菌为皮肤癣菌，具有亲角蛋白特点，可引起皮肤癣菌病，也可以引起皮下组织感染。目前已报道的皮肤癣菌有40余种，对人有致病作用的有20余种。体质较弱或需要长期穿着不透气鞋袜的人群易感。同时湿热和高温也是皮肤癣菌感染高发的诱因。

2 临床表现

足癣常见以下四种类型，在同一患者的临床不同阶段可有几种类型同时出现。

2.1 水疱型 原发皮疹以小水疱为主，成群或散在分布，疱壁不易破，内容物清，水疱干涸后出现脱屑。常伴瘙痒，部分患者自觉症状较重。

2.2 趾间糜烂型 以3～4、4～5趾间常见，表现为趾间糜烂、浸渍，基底部糜烂发红，伴随渗出、异味，瘙痒，如继发细菌感染可导致丹毒或蜂窝织炎。

2.3 丘疹鳞屑型 皮损多累及掌跖，表现为皮肤粗糙、干燥、脱屑，红斑、丘疹，病程较长，皮疹呈弧形或环形向四周扩散。瘙痒不明显。

2.4 角化过度型 表现为局部角质层增厚、粗糙、干燥。皮疹常位于足跖、足跟、足缘。自觉症状轻微，季节干燥时易发生皲裂、出血。

手癣与足癣在临床表现上大致相同，可分为水疱型、丘疹鳞屑型、间擦型、角化过度型。水疱期瘙痒明显，部分水疱可继发感染形成脓疱。手癣中严重的继发性细菌感染较少见。手癣患区与正常皮肤间有一定界限，皮损多位于单侧，常见于食指、中指、无名指及掌心处。丘疹、鳞屑及角化期瘙痒症状多不明显。值得注意的是，如误用糖皮质激素外用制剂会使皮疹临床表现不典型、皮疹蔓延扩大，甚至形成肉芽肿，此时需与多种疾病相鉴别。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 诊断标准 ①典型的临床表现；②真菌镜检阳性和(或)培养出皮肤癣菌；③病理检查(除非必要，一般不做)：过碘酸雪夫染色(PAS染色)和(或)六胺银染色(GMS染色)可见角质层中有菌丝。

3.2 鉴别诊断 手足癣应与多种手部皮肤病相鉴别，如湿疹、神经性皮炎、汗疱疹、剥脱性角质松解症、慢性接触性皮炎、掌跖脓疱病、掌跖角化症及二期梅毒疹。这些皮疹真菌性镜检均为阴性并且皮疹多为对称分布。手癣应注意与手部慢性湿疹相鉴别，手癣一般单侧起病，进展缓慢，境界较清楚。手部慢性湿疹一般双侧同时起病，进展较快，皮疹多发且边界不清。当真菌学检查无法鉴别时，可采取诊断性治疗，手癣外用糖皮质激素后会促进真菌生长，使阳性率升高。本病还须与念珠菌或非皮肤癣菌的霉菌感染相鉴别，后者须通过培养确定菌种才能鉴定致病真菌。

4 治疗及预防

局部用药、系统用药或二者联合均可用于手足癣的治疗。在选择治疗方案时应充分考虑到皮疹的情况、并发症及患者的依从性，强调个体化用药。

4.1 局部治疗 局部治疗应根据皮损的不同类型选择相应剂型。

4.1.1 水疱型 对于此类型皮损，在水疱明显时要先选择水剂、酊剂或搽剂(如硼酸溶液、水杨酸酊剂、复方苯甲酸搽剂等)外用使水疱干涸、脱屑后再使用霜、膏剂型的药物抗真菌治疗。切记在皮损有水疱及糜烂、渗出明显的时候禁忌使用霜膏涂抹患处，此时的皮损使用霜膏制剂不利于收敛、干燥，反而容易造成癣菌疹的发生。

4.1.2 糜烂型 可先用3%硼酸液或中药液(马齿苋、黄芩、蒲公英、地丁等)湿敷，使糜烂面干燥、脱屑，然后再使用霜剂。对于有糜烂、渗出的皮疹，除外用药物以外，还可以选择氦氖激光(非制热性冷光源)等物理疗法使局部收敛、干燥，起到缩短病程的作用。

4.1.3 丘疹鳞屑型 宜选用霜剂及软膏等治疗，如联苯苄唑乳膏、特比萘芬乳膏等。

4.1.4 角化过度型 此类皮疹治疗药物的选择基本与丘疹鳞屑型皮疹类似，但由于角化过度型皮疹角质层较厚故可联合中药足浴软化角质层，或一些具有角质剥落作用的制剂如水杨酸乳膏、苯甲酸软膏、尿素乳膏等，亦或可使用保鲜膜局部封包加强药物的吸收和渗透，从而起到增强疗效的作用。

4.1.5 指导用药 目前常用的外用药多属于唑类或丙烯胺类。唑类的代表药物有酮康唑、咪康唑、克霉唑、联苯苄唑等，疗程一般至少4周。丙烯胺类主要包括特比萘芬、布替萘芬、萘替芬等，疗程一般至少2周。此外，还有阿莫罗芬(吗啉类)、利拉萘酯(硫代氨基甲酸酯类)、环吡酮胺(环吡酮类)以及咪唑类和丙烯胺类复合制剂等药物同样可以起到良好的疗效，疗程2～4周。同时含有抗真菌药物和糖皮质激素的复方制剂如曲咪新乳膏等，可用于治疗炎症反应较重的体股癣患者，建议限期应用10～14 d后改为单用抗真菌药物直至皮损清除。单纯使用外用药副作用较少，但疗程较长，如患者依从性差则复发率较高。

4.2 系统治疗 系统抗真菌药物主要有伊曲康唑和特比萘芬。伊曲康唑的用法为100 mg/d，连续使用14 d；或每次100～200 mg，2次/d，连用7 d。后者用于治疗角化型手足癣效果最佳。特比萘芬的用法为250 mg/d，连用7～14 d。据文献报道显示，伊曲康唑和特比萘芬在疗效上差异无统计学意义，二者效果皆优于灰黄霉素且副作用较小。系统用药疗程短、复发率低并且不易造成病灶遗漏。

4.3 联合治疗 对于单纯外用疗效不佳、皮损面积过大或合并甲癣的患者，可以考虑一种口服联合一种抗真菌外用药物治疗。其好处在于不仅保证疗效还能缩短病程、降低费用、提高患者依从性。但应注意口服抗真菌药物的禁忌证和药物相互作用。还要注意疗程的个体化差异，尤其是对于免疫缺陷人群，建议治疗同时积极纠正免疫缺陷状态。对于部分持续存在免疫功能缺陷的患者，可能需要长期维持治疗。

4.4 并发症的处理

4.4.1 癣菌疹 当手足癣患者伴有癣菌疹时，需在积极治疗原发病的同时，遵循过敏性疾病的处理原则进行抗过敏治疗。

4.4.2 其他 感染手足癣患者伴发细菌感染时，应先进行抗菌治疗，待细菌感染控制再行抗真菌治疗。如伴随丹毒或蜂窝织炎则应先系统应用抗菌药物。如伴发非皮肤癣菌感染时，则首选具有广谱抗菌活性的抗真菌药物。

4.5 特殊人群用药 对于需长期口服慢性病或基础疾病药物的患者应注意药物之前的相互作用，尽量避免口服给药，防止药物间的不良反应或增加肝、肾代谢负担。儿童皮肤更新速度较快，局部治疗可能比成人患者有更好的临床疗效。对于妊娠及哺乳期患者建议以局部治疗为主。

5 预防

手足癣的预防关键在于注意个人、家庭及集体卫生。患者在生活中应注意以下事项：①保持患处透气、干爽，勤换手套、鞋袜，必要时手套、鞋袜可以晾晒或紫外线照射杀菌，或用抗真菌药物浸泡等方法清除治病细菌及真菌；②避免手足潮湿或长时间接触液体，如手掌、脚掌容易出汗则可适当应用抑汗剂；③不与他人共用生活物品，如洗脚盆、毛巾、指甲刀、鞋袜等。