生殖器 肛门 直肠 脊柱 四肢及神经系统检查

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医院

文章对体格检查中的生殖器、肛门、直肠、脊柱、四肢及神经系统检查内容和方法进行介绍，以期为基层医生在临床诊断中提供帮助。

1 生殖器、肛门及直肠检查

1.1 男性生殖器检查

1.1.1 阴茎 ①包皮：有无包皮过长或包茎。包茎可由于先天性包皮口狭窄或炎症后粘连所致。②检查阴茎有无炎症、硬结、溃疡及分泌物等。 ③阴茎发育：正常成人阴茎7～10 cm，过小见于性腺功能减退。儿童外生殖器呈成人型见于肾上腺皮质肿瘤的患者。

1.1.2 阴囊 注意有无水肿及皮肤变化。检查精索有无压痛，有无串珠样肿胀或硬结，有无精索静脉曲张。检查睾丸有无发育不全、肿大、压痛、结节等。附睾位于睾丸的后外侧，检查有无触痛、结节、硬块等。

1.1.3 前列腺 为附属性腺，包绕在尿道根部，大小如栗，腺体的排管开口于尿道内，通过肛门指检可扪及。正常前列腺质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。前列腺炎时正中沟可消失并有触痛。前列腺癌时腺体肿大坚硬，表面可呈结节状。

直肠指诊时可做前列腺按摩，采取前列腺液标本。但急性前列腺炎时则禁忌按摩。前列腺按摩法：患者取膝胸位，检查者通过肛门指检扪及前列腺，在左、右侧叶上各按摩3～4次，将外尿道口流出前列腺液滴在玻片上送检。

1.2 女性生殖器检查 女性生殖器分为外生殖器及内生殖器两部分。

1.2.1 外生殖器 包括阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴道口及前庭。

1.2.2 内生殖器 包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。必要时由专科检查。

1.3 肛门与直肠检查

1.3.1 视诊 有无肛门闭锁、狭窄、外伤、感染、肛门裂、肛门瘘、直肠脱垂及痔疮。

1.3.2 触诊 检查肛门口、直肠四壁有无肿块、波动感以及前列腺大小等。

1.4 直肠指检法

1.4.1 适应证 便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症(如盆腔脓肿)、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可做此项检查。

1.4.2 禁忌证 新鲜肛门裂。

1.4.3 检查前准备 ①嘱患者排空大便。②备液状石蜡及指套。

1.4.4 操作方法与步骤

1.4.4.1 检查体位 ①左侧卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。此体位适用于身体衰弱患者。②膝胸位：患者跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。③截石位：适于双合诊及三合诊检查。患者仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。检查者左手做腹部扪诊，右手配合行肛门指检，即为双合诊。必要时，可将另一指进入阴道做三合诊，以了解肿块位置、范围及活动度。④蹲位：患者蹲下做排便姿势，排便样用力，适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。

1.4.4.2 检查内容 按患者情况选择、摆放体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、黏液、瘘口或肿块等。检查是否有肛门裂，以排除禁忌证。

检查者右手示指戴上涂有液状石蜡的指套，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐渐深入肛门。注意肛管括约肌的松紧度及肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感。了解肛管宜肠有无狭窄以及狭窄程度与范围。如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠黏膜是光滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以扪及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系。退出后观察指套上有无脓血和黏液。

2 脊柱检查

2.1 脊柱弯曲度 正常人脊柱有4个生理性弯曲，颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，骶椎则有较大的后凸。直立时脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。

2.2 脊柱活动度 颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45°，左右侧弯45°，旋转60°，腰段在臀部固定的条件下可前屈45°，后伸35°，左右侧弯30°，旋转45°。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。

2.3 脊柱压痛与叩击痛 ①直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛。②间接叩击 法：嘱患者端坐，医师用左手掌面置于患者头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察患者有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。

3 四肢检查

3.1 关节及四肢形态 关节检查应注意形状改变及有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指(又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血)。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。

3.2 其他方面 应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能足否正常。

4 神经系统检查

神经系统检查包括12对脑神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。限于篇幅仅就神经反射检查叙述如下，是临床各科医师进行体格检查中必须掌握的项目。

4.1 浅反射

4.1.1 角膜反射(Ⅴ脑神经、Ⅶ脑神经) 以细面条束清触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧鼻炎为直接角膜反射，刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变。深昏迷时角膜反射消失。

4.1.2 腹壁反射(上节段段T7～8、中节段T9～10、下节段T11～12) 患者仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下分别检查。一侧股壁反射消失见于同侧锥体束病变，某一部分腹壁反射消失反映对应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。

4.1.3 提睾反射(L1～2) 以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎1～2节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。

4.2 深反射

4.2.1 肱二头肌反射(C5～6) 使患者一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于患者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。

4.2.2 肱三头肌反射(C7～8) 检查者托住患者前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方1.5～2 cm处，正常反应为肱三头肌收缩，表现为前臂伸展。

4.2.3 桡骨膜反射 使患者肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住患者放松的双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。

4.2.4 膝反射(L2～4) 患者取坐位、小腿白然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击髌骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动。

4.2.5 踝反射(L5，S1～2) 又称跟腱反射。患者仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

4.3 病理反射

4.3.1 锥体束征

4.3.1.1 巴彬斯基征(Babinski sign) 以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，成为正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。

4.3.1.2 奥本海姆征(Oppenheim sign) 检查者用拇指及示指沿患者的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

4.3.1.3 戈登征(Gordon sign) 握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

4.3.1.4 夏达克征(Chaddock sign) 以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

4.3.1.5 霍夫曼征(Hoffmann sign) 左手托住患者的腕部，以右手示指和中指夹住患者的中指，用拇指向下弹拨患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。

4.3.1.6 阵挛(Clonus) ①髌阵挛：嘱患者伸直下肢，医师用示指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。②踝阵挛：检查者一手握住患者的小腿，另一手突然将患者足底推向背屈，并持续加压力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。

4.3.2 脑膜刺激征

4.3.2.1 颈强直 如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。

4.3.2.2 凯尔尼格征(Kernig sign) 患者仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

4.3.2.3 布鲁津斯基征(Brudzinski sign) 患者仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。