基于“形寒饮冷则伤肺”及“伏风”理论辨治脆性哮喘*

王海媚 江 璇 叶 焰

（1.广州中医药大学附属广州中医医院，广东 广州 510405；2.肇庆医学高等专科学校，广东肇庆 526020）

“形寒饮冷则伤肺”出自《灵枢·邪气脏腑病形篇》。“形寒”意为外感六淫中的寒邪，即受了寒，“饮冷”指饮食生冷，主要强调内寒，二者合而伤及肺脏。笔者认为，形寒之寒应包括“风寒、风饮、风湿”三者合而犯表，如在脆性哮喘疾病中主要表现在发作期；饮冷包括三焦焦膜蕴藏已久之“寒、饮、湿”3种病理因素，贯穿于本病的发作期及缓解期，是顽哮缠绵难愈的关键病理因素。此外，肺络之“伏风”是导致急性发作的桥梁，故表现出发病迅速而凶猛，亦为难愈关键因素之一。故脆性哮喘在治疗上当分期而治，急性期以透表散寒、除湿化饮、搜刮伏风为治法，可有效地缩短病程；缓解期以温肺化饮、健脾祛湿、搜风通络为法，同时结合精灸激发及补充体内被郁遏已久之阳气，可减少发作频率及再发严重程度［1］。

1 脆性哮喘目前中西医的认识及治疗难点

脆性哮喘作为典型支气管哮喘中的重症类型，在现代医学中即使使用了大量的吸入糖皮质激素，甚至全身激素及联合多种β受体激动剂，均不能有效地控制症状［2］。反复发作的喘息、气急、胸闷等症状增加了住院率及死亡率，为患者造成严重经济负担及生活质量严重下降。脆性哮喘在中医学属“顽哮”“虚哮”等范畴。现有学者郭钊明等［3］对其病因病机作出了简要归纳，认为风邪、痰瘀互结、阳虚寒盛是其主要病机，三者可并存而致病，并从胃、肝、大肠进行论治，同时强调了调护法在脆性哮喘中的重要作用。但是目前中医在该病的辨治多偏于辨病论治，偏离了中医认识疾病的基本原则，故中医治疗效果仍不理想，相关案例报道更是少之又少。

2 “形寒饮冷则伤肺”及“伏风”理论对辨治脆性哮喘的启发

2.1 病位病因病机

2.1.1 形寒饮冷则伤肺 《灵枢·邪气脏腑病形》曰“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”。《灵枢·百病始生篇》亦提到“重寒伤肺”。肺位居五脏六腑之上之表，素有“华盖”之称，当首当其冲而受邪。全国名老中医姚梅龄老先生认为脆性哮喘的根本病机在于“寒动其水、寒动其饮、寒动其湿、寒聚其湿”，受了寒就会停饮、停湿，寒把人体赖以生存的最基本的温度带走，是疾病的根源。《素问·咳论篇》指出“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪”。笔者认为，除了饮食生冷伤及脾胃而及肺，目前现代医学对脆性哮喘的常规治疗，如大剂量的全身激素及各种注射制剂，是导致体内聚寒、聚饮、聚湿的重要原因，日久为本病的缠绵难愈埋下了顽固之根。根据黄元御的《四圣心源》中六气从化思想：内伤者，病于人气之偏，外感者，因天地之气偏，而人气感之。外界的寒饮湿三淫之邪与体内的寒饮湿等病理因素同气相求，天人同气而病，与姚老提出的“寒”动“水、饮、湿”的思想相呼应。足太阴以湿土主令，手太阴金从母化气而为湿，故手足太阴二经在寒与湿二天气中为易感地带。因而，本病在发作期中以太阴表寒湿为主要发病诱因病机。

至于寒饮湿三者的病位，笔者认为三焦焦膜是主要病所。而对于脆性哮喘，上焦焦膜为寒饮湿犯肺的主要阵地。《黄帝内经》中对六腑三焦的解释是“三焦者，決渎之官，水道出焉”。可见三焦是水液代谢的重要通道，气化的场所。姚荷生老先生认为三焦焦膜是一个有形的脏器，遍布胸腔、腹腔的一大网膜［4-5］。因它的主要功能是行水，故病理变化绝大多数为水饮泛滥。上焦病变多来自心肺，在疾病初期胸中清阳之气为寒饮湿所郁遏，后期则形成有形之水饮、寒湿诸邪流布于胸胁，多见咳嗽喘息不得卧、痰涎难出、胸胁胀满、或咳嗽胸胁引痛，甚则上引缺盆、或渴或不渴、或恶心干呕，寒甚则背寒肢冷，证似悬饮。以上诸症属水饮、寒湿搏聚于胸胁。若水饮外溢泛肤、风邪致病，则出现面目通身肿胀，按之没指；若伤及心阳，则出现昏脱之危候。

2.1.2 伏风 伏邪学说起源于《黄帝内经》所载“冬伤于寒，春必病温”。晋代王叔和首次引出“伏气”一名，到了明代吴又可在《瘟疫论》中方提出“伏邪”这一概念。伏邪具有动态时空、隐匿性、自我积聚、潜证导向等四大特征［6］。动态时空是指病邪伏藏于体内的位置常常随着时空的改变而动态变化，或滞留于络脉、或于经络、或于焦膜；而隐匿性则说明病邪难以为医者所发现。自我积聚，即病邪潜伏体内，鲜见自愈，反而随着时间的推移，邪气逐渐积攒、正气逐渐耗损，最后被诱因一触即发。潜证导向是指病邪未发之时，医者无法根据相应症状而进行辨证论治，病邪无机可寻。随着病邪在体内的蓄积，机体正气逐渐耗损，形成本虚标实的病理性质，因而病情更是缠绵难愈，一旦疾病暴发，后果不堪设想。“伏风”是伏邪中的一种类型，同样具有以上4种特征。与内风所不同的是，伏风由饮邪和湿邪产生，或内痰湿郁扼风邪于内，或外风循虚而入，如伺肺络空虚而居；而后者由内而生，来源及属性均异同。临床上，蕴含伏风哮喘之体，只要受到外界气候的一丝影响，马上发作致喘，且来势凶险。故笔者认为，脆性哮喘缠绵难愈、反复发作、遇感即发的特点皆因伏风所引。正所谓“正气存内，邪不可干”，伏风需在邪风强弱及宿体素虚的双重条件下方可作祟。哮喘急性发作时气道痉挛是主要病理变化，这与中医所谓之“风盛则挛急”相一致，伏风的潜藏之地主要在肺络，其贯穿疾病全程亦是脆性哮喘的病根之源。广东省名老中医邱志楠教授团队［7］经临床实验对比，发现以伏风理论指导咳嗽变异性哮喘治疗，对比常规西药治疗组可明显提高肺功能，外周血嗜酸性粒细胞计数及细胞免疫功能IgE下降明显，临床总有效率更高，说明在伏风理论的指导下中医治疗可显著改善气道高反应性，具有明显的优势。

综上所述，脆性哮喘的发作诱因主要由风寒湿三邪与肺络伏风二者所牵动，宿体三焦焦膜之“寒、饮、湿”三者相互搏结，肺络伏风贯穿本病全程。

2.2 治法治则

2.2.1 急性期 根据伏风的四大特性，笔者认为在脆性哮喘的辨治上，应根据发作时机中疾病的根本显露之时而制定精准的治法治则。基于上述病因病机，故本病在法治则上应分期辨治。在以风寒、风饮、风湿三者相搏犯表，并与肺络伏风相牵为病机的发作期中，应治以透表、发表、逐饮、搜风为法，此透表应包括透寒、透湿。当出现上述病因病机中“悬饮”类症，或挟寒，非十枣汤不能攻逐水饮以破结。当出现心悸甚、大汗淋漓、气急欲脱、脉疾而浮弦大，当急投苓桂术甘汤合真武汤急固其心肺肾之气；若有痰黄、烦躁面赤、脉滑急数之挟热征象，当予泻白散及葶苈大枣泻肺汤；若水饮泛肤、按之没指、身重或体痛、脉浮，此乃水饮浸泛三焦焦膜之外应组织肌腠，当以防己茯苓汤透皮内肌腠之水饮；若在风水泛表的基础上兼有恶风恶寒、身疼腰痛、肢体屈伸不利、脉浮紧之风水寒闭郁营卫征象，当易小青龙汤透表发汗，湿重则合麻杏薏甘汤，寒重则合杏仁汤（《伤寒六书》引《类证活人书》卷十七）；若在风水泛肤的基础上兼有恶风汗出、微热、口渴、脉浮兼数之风水表热征象，应易越婢汤。以上各证治法均有开通体表津液水道的作用。搜风法当以虫类药为佳，如蜈蚣、全蝎、地龙、壁虎、僵蚕、蝉蜕、乌梢蛇之属。

2.2.2 缓解期 当表风解除，机体进入缓解期，里寒饮湿及伏风仍存、但正气虚损显露，治以温肺化饮、健脾祛湿、搜风通络为主，肾虚甚者当兼补肾纳气，方如射干麻黄汤、苏子降气汤；肾虚较著者，可合用右归丸。同时缓解期，笔者结合临床，若在中药内治的基础上，结合精灸的温经、散寒、化饮的作用，可减少脆性哮喘患者的复发率及严重程度。在穴位上，运用董氏奇穴的特定穴——立极针法组穴。立极针法是董氏奇穴在中国大陆的首位嫡传弟子左常波老师，在传统针灸疗法、参悟董氏奇穴的基础上创立［8］。这套针法由两个穴位组成：一个是火串穴，在十二正经中相当于三焦经的经穴支沟穴，五行属火，此火为先天之阳火真火，能调动先天命门之火而散布全身（三焦），是生命的动力之源。其在前臂背侧腕背横纹上3寸，可直刺0.5～1寸；另一个是火连穴，在十二正经中相当于脾经的原穴太白穴，五行属土，此土为后天之阴土真土，可运化精微而营养周身，是生命的延续。其在第一跖骨小头后下方凹陷处，可直刺0.5～0.8寸。在方位上，脾（巳）与三焦（亥）相冲（巳亥冲），且火能生土，阳火生阴土，二者既相生亦相冲，合而激发先后天之气更强烈，使阳气敷布和精微物质运化更放大。火连者，火敛也，属阴土而又伏火之妙（犹如四逆汤中炙甘草之妙用），正所谓“壮火食气、少火生气”，其激发阳气的作用更持久而温和。火串属少阳经在上为阳，火连属太阴经在下为阴，二穴四针同用则有上下阴阳交济之协同作用，从而发挥一加一大于二的作用。临床研究上，立极针法主要用于阳气的亏虚或者需激发阳气的辨证中［9-11］。故在进入缓解期的脆性哮喘患者中运用立极针法补充及激发经久耗损之阳气、驱逐体内久寒之气是临床可取之举，可有效较少疾病再发率及严重程度。

3 病案举隅

患某，女性，51岁。2019年7月18日首诊。主诉：反复发作性咳喘气急10余年，加重1 d。病史：10余年前患者因咳嗽咯痰住院治疗，诊断为“肺炎”，经抗感染等治疗后出院，后出现间断咳嗽、喘息气急，当地医院完善相关检查诊断为“支气管哮喘”，10余年来间断使用沙丁胺醇、规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂等吸入糖皮质激素、孟鲁司特钠片、茶碱缓释片、氨溴索片等稳定症状，但仍每遇天气转凉或不慎受冷即出现喘息加重而需住院治疗（约每个季度住院1次），多次复查肺功能均未见明显改善。3年前开始逐渐加用口服甲泼尼龙片维持症状，病情仍时有发作。1 d前天气骤变转凉，患者出现再发加重，遂由家属陪同下至我科，刻下症见：患者精神稍疲倦，微恶寒，无发热，难以平卧，言语不成句，周身浮肿、颜面为主，喘息气急，胸闷咳嗽，痰稀量不多，全身体痛，心悸汗出，不欲饮，纳呆，小便少，大便常。既往过敏性鼻炎病史20余年。查体：全身浮肿貌，以眼睑、面部为主，端坐位，言语不成句。双下肺布满哮鸣音。舌淡稍暗，苔白，脉疾而浮弦大。西医诊断：脆性哮喘。中医诊断：哮病（风水寒闭郁营卫、心肺肾阳气欲脱）。治法：透表散寒、回阳固脱，兼搜风通络。治疗方案：急投苓桂术甘汤和真武汤，加乌梢蛇、地龙、橘络等搜风通络之品。内服5剂后2019年7月25日复诊，患者全身浮肿、喘息气急等症状明显改善，夜间可平卧，病情趋于平稳。故更用苏子降气汤加减，结合立极针法巩固稳定治疗。针刺治疗：选取安静、避风之处，患者取仰卧位，选取立极针法组穴：火串，相当于支沟穴，在腕背横纹上3寸，阳池与肘尖的连线上，尺骨和桡骨的正中间；火连，相当于太白穴，在第1跖骨小头后缘，赤白肉际凹陷处。选用本院提供的80∶1黄金级艾绒（40 kg艾草中提取0.5 kg艾绒），揉成底面直径2 mm、高3 mm大小的艾炷，充分暴露艾灸部位。艾灸顺序：右火连——左火串——右火串——左火连。用棉签醮取少量万花油涂于施灸穴位上做标记，将艾炷放置于标记上，用烧着的线香将艾炷点燃，待施灸部位皮肤潮红，或者患者有灼热感，迅速取走艾炷，每穴可施灸5～7状。疗程30 d，每3天施灸1次，共10次。经中医内外合治3个月，期间患者未再发作，且逐渐减用口服糖皮质激素及抗生素，只维持ICS/LABA联合制剂。后随访3个月，遇冷症状加重不显著，坚持间断于本科随诊。

4 结 语

脆性哮喘虽然在临床上比较少见，但是呼吸疾病医者治疗最为困难的一种类型，尽管现代医学发展迅速而先进，通过哮喘分类及基因分型等让患者在一定程度上获益，但仍不能解决部分患者产生激素抵抗/依赖、药物的毒副作用等问题［12-15］。中医中药在脆性哮喘的辨证中扮演重要角色，可协助西医有效地改善患者的生命质量、减轻临床症状［16］。笔者基于《黄帝内经》中“形寒饮冷则伤肺”的观点，结合“伏风”理论，提出寒饮湿交结于三焦焦膜、肺络深藏伏风的病因病机观点，在治法上主张以透表散寒、除湿化饮、搜刮伏风为则，在疾病的缓解期以温肺化饮、健脾祛湿、搜风通络的治法上联合精灸温经、散寒、化饮的作用，可减少疾病的发作率、提高生命质量，操作简单，望为广大临床医者提供新的治疗思路。