刘喜明教授从“三脱”“三固”论独参汤及其应用∗

余 悦 冯 磊 指导 刘喜明

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国中医科学院，北京 100700）

独参汤出自《十药神书》，以一味人参急煎频服，用治大量吐血及崩漏等危急重证，以其量大力专效宏，常收奇效。刘喜明教授系中国中医科学院广安门医院主任医师，博士生导师，业医30余载，善用经方辨治杂病。刘喜明教授认为，在危急重证的治疗中，人参有不可替代之作用，刘师常言“以一味药治疗危急重证者，唯独参汤矣”，现总结其对独参汤的阐释，整理如下。

1 独参汤溯源

一般认为独参汤首载于《十药神书》［1-2］，“丙字独参汤，止血后，此药补之”。刘喜明教授指出宋以前医家已认识到人参可以起死，可用于困重垂死，鸣息欲绝之危急重证，后世医家扩大了其应用范围。刘师提示独参汤脱胎于《肘后方》人参散，其中记载“卒上气，鸣息便欲绝……末人参，服方寸匕，日五六”［3］。独参为散剂，用治肺气欲绝之急重肺病。至宋代《是斋百一选方》破证夺命丹记载“患人困重垂死……好人参一两”［4］，此为汤剂，顿服救急。上述二方可以视为独参汤前身。《古今医案按·中风》记载朱丹溪煎人参膏治疗中风脱证。《张氏医通》载“诸失血后，倦怠昏愦，面失色，懒于言语，浓煎独参汤加橘皮，所谓血脱益气也”［5］，指出独参汤可以用于各种失血后的治疗。陆以湉云“《仁斋直指方》治吐咯血用人参汤慢火煎服；葛可久《十药神书》于血止后以独参汤补之，盖一脉相承之法”［6］。东晋至宋代医家虽未冠“独参”之名，但已有将单味人参用于危重症急救的记载，元代葛可久将独参汤用于止血后调补，后世医家用独参汤治疗大汗大下后气促气弱及吐血、血崩、血晕诸症，扩大了应用范围。

综上，刘喜明教授认为独参汤肇始于人参散和破证夺命丹，方名首载于《十药神书》，用于失血后调补，丹溪倡回阳固脱，张璐云“血脱益气”。刘师认为对于各种大出血、中风、喘息欲绝、伤寒困重垂死等症，元气大亏、血脱气竭或阴虚阳脱，上气欲绝者，可“只服此一味而安”。

2 独参汤应用经验体会

2.1 对人参功效理解 2015版《中华人民共和国药典》载人参有“大补元气，复脉固脱”的功效［7］。刘师将人参功效归纳为五方面，即补五脏精气、大补元气、回阳救逆、止渴养营、提元气且入阴分。《神农本草经》谓人参“气味甘微寒无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年”，指出人参能补五脏，不独归某经［8-9］。人参实能补养元气，拯救危险，起回阳救逆之功。且凡补气之药皆属阳，唯人参属阴，提元气而又能入于阴分，最为可贵。刘喜明教授指出，现今应用独参汤急救时，以吉林长白山野生晒参为最佳，以其性纯、力强、味正，大补元气作用强。

2.2 独参汤应用要点为“三脱” 目前，独参汤多用于危急重证如失液、产后大出血、感染性休克等治疗［10-12］，辨证为气脱、津脱或血脱者。据此，刘喜明教授提出血脱、津脱、气脱的“三脱”证候为使用独参汤指征或关键所在。第一为血脱：指各种大出血，血液迅速丢失，不论吐血、衄血、便血，抑或暴脱亡血，气无所附，出现气随血脱，以致元气大亏，伴见面色苍白、心悸眩晕，脉象虚弱无力或浮大中空者，皆可用独参汤补气以固血脱。第二为津脱：高热酷暑，大量出汗，或剧烈呕吐、洞泄不止，津液暴脱，津亦能载气，津液突然过度丧失，乃气随津脱，出现爪甲凹陷，眼窝塌陷，肌肤松弛，脉微细，但欲寐者，可用独参汤益气以固津脱。第三为气脱：肺病重证后期，气息将绝，或极度劳倦，中风脱证，以及各种慢性重症疾病后期等，大汗淋漓、四肢厥冷，脉微欲绝，元气大亏，或五脏气绝，皆可用独参汤大补元气以固气脱。此“三脱”者，根本在于血气、津气、元气或阳气暴脱，真气大亏，不能固摄津液、精、血，特立一味独参汤，大补元气，固三脱，补五脏，亡阳者亦可加入附子，名参附汤。正如《扁鹊心书》云“至若脱证，唯一于虚，重剂参附或可保全”［13］，在临床上，凡符合“三脱”者，皆可用之。

2.3 独参汤功效为“三固” 针对独参汤的“三脱”证候，刘喜明教授认为独参汤的作用为“三固”，固血、固津、固气是其核心。血脱者面色白，用独参汤补气固脱，出血后，以独参汤补气生血，此乃“固血脱”也，《医贯砭·阴阳论》载“血骤脱者，气亦随之而脱，势极危殆，故用补气之药以固之，使不全脱。然后渐用补血之品，以填之、生之，非谓一时之气即能生血也。即气固之后，仍当大补其血而以气药佐之，亦非专补气也”［14］。津脱者面红凹陷，用独参汤补气救津，固摄津液，气固津还，此乃“固津脱”。气脱者全身或四肢厥冷，用独参汤峻补元气，救危险于垂绝，回阳气于顷刻，此乃“固气脱”。

刘师指出在临床上凡血崩不固、津液不固、气陷不固、肛脱不固等，以及慢性重证、难证、绝证，它药不效者，皆可用人参，补之、救之、固之，“不离乎三脱”，亦“不拘泥三脱”也。

2.4 独参汤剂量与服药方法 1）独参汤剂量。独参汤或人参，必有元气亏虚，方可用之。刘师临床应用独参汤，不泥古一味大剂投之，依元气亏虚程度，病情轻重缓急，人参剂量大、中、小，分为重固、中固和轻固。小剂量者10～15 g，为轻固，适用于脱证较轻者，若未见急脱之象，但已有元气亏虚之证者，酌情以10～15 g小剂量徐徐轻固之，防止变脱，并适当延长服药时间，使其元气渐生。中剂量者16～30 g，为中固，适用于病情较重者。大剂量者31～60 g甚至更多，为重固，浓煎，24 h，多次频服。古人应用独参汤时，气脱亡阳多为大剂重剂，如《景岳全书·古方八阵》独参汤，用人参二两，水煎顿服，治诸虚证垂危者，《张氏医通》载“猛进独参汤”，一夜中用尽人参二两。朱丹溪治疗中风阴虚而阳暴绝“服参膏尽数斤，病已”。刘师指出垂危之刻，人参剂量皆30 g以上，若出血不止，或大汗淋漓，或手撒尿遗，神昏之重证者，用量甚至更多，以大剂量急救之。2）独参剂型与服法。刘喜明教授指出，独参法的应用不局限于汤剂，依据病情散剂、膏方皆可。危急重证之时，急煎顿服，或昼夜频服。《本草纲目》人参膏，急救用之。或仿《肘后方》人参散，制成散剂，日服5～6次。或吞服小块人参，徐灵胎治喘用此法，以纳肾气。在热病脱证时，以独参汤沉水，冷服。

2.5 独参汤化裁方法 刘师指出，独参汤可根据病情需要和病证特点，灵活变化，不可拘泥于一味人参。如兼阴虚火旺，虚火上冲之出血，用人参加盐一小撮，或加秋石，或用猪胆汁、童便，以其咸寒、苦寒降火凉血，牵制人参升燥之性。若兼阳气大亏，畏寒怕冷，脉沉细，可加附子，取参附汤意，补气回阳救逆。若兼有气陷者，症见气短明显、呼吸费力，可加黄芪以升举阳气；若兼阴精亏虚，形瘦体弱，可加熟地，取两仪汤意，气精双补；若兼夹痰浊，可佐天麻、胆星，以补气化痰息风。如《扁鹊心书》［13］云“脱证已具三四，而犹云有风有痰，虽用参附而必佐以秦艽、天麻、胆星、竹沥冰陷疏散”，言其“诚不知缓急者也，乌足与论医道”，《医宗金鉴·删补名医方论》独参汤项下“如薛己治中风，加人参两许于三生饮中，以驾驭其邪，此真善用独参汤者矣”［15］。刘师强调临床使用独参汤时，须根据病情权变。

3 验案举隅

3.1 病案1 患某，女性，45岁，初诊日期：2018年3月14日。主诉：外阴大量出血26 d。现病史：患者26 d前于外院针灸后出现外阴大量出血不止，伴血块，无腹痛。既往有糖尿病史20余年，临床蛋白尿12年，慢性肾功能不全3年。于2018年3月8至12日于外院妇产科住院治疗，查血红蛋白66 g/L，诊断：异常子宫出血，中度贫血。输注红细胞悬液2 U，肌注达菲林、止血治疗，但仍大量出血不止，家人专门扶持来诊。刻下症：外阴出血，量多，不敢下床活动，下床或解大小便即出血，面色白，极度乏力，纳可，眠差，大便2 d 1次，质干，小便频。舌淡嫩，苔薄白，脉沉细。诊断：崩证，血脱证。治法：益气固脱。方用独参汤：生晒参30 g，3剂，日1剂，水煎至300 mL，1 d内服尽。自诉服药1剂，外阴出血减半，2剂血止，共服6剂，随后1周未再出血。3月26日外院复查血红蛋白89 g/L，乏力减轻，体力明显好转，继用健脾益气法以巩固之。

按语：本例中年女性，有糖尿病和慢性肾功能不全等基础病，外阴大量、长时间出血，贫血较重，输血只能“补有形之血”，但“不能益无形之气”，故仍出血不止。此时元气大亏，气不摄血，有形之血不能骤生，无形之气宜当急固，师先贤“血脱益气”之旨，投大剂人参峻培元气，补气摄血。1剂出血减半，2剂血止，血色素值回升。可见，独参汤放胆用之，量大力宏效佳，不愧为“独参”之意。

3.2 病案2 患某，女性，89岁，初诊日期：2019年2月21日。家属代诉：精神萎靡不振1月余。现病史：患者1月前高热，外院急诊治疗后体温已正常，之后出现乏力，精神萎靡不振。既往有糖尿病史35年，下肢动脉硬化闭塞症4年。现仍于外院住院治疗，2月18日查血钙>4 mmol/L，随机血糖17 mmol/L，虽应用大剂量利尿剂仍小便量少，血钙持续不降，因高钙危象不能改善，下达病危通知书。刻下症：全身极度乏力，精神萎靡，大便秘结，多日未行，小便留置导尿，量少，下肢浮肿严重，脚肿至膝，呈指凹性，厌食，眠差，面色偏暗虚浮，口唇色红，舌脉不清。诊断：高钙血症，气脱证。辨证为元气大亏，邪热伤阴，水液内停。治法：大补元气，育阴利水。方用独参汤加味：生晒参5 g，芦根30 g，白茅根30 g。5剂，水煎服，日1.5剂，分4次服。患者当晚开始服药，22日小便量显著增多，24 h尿量约1 800 mL，23日24 h尿量2 000 mL以上，精神好转，下肢水肿消退，外院评估后拔除尿管，25日复查血钙正常，各项生化指标均有好转，准予出院。

按语：本例患者老年女性，体弱多病，高热后极度乏力，精神萎靡不振，乃元气亏虚，唯恐变脱；口唇色红，二便皆少，下肢浮肿，为阴液受伤，津液不化。单用补气唯恐助热，纯用利尿则更伤阴液。此时大剂人参恐其虚不受补，且邪热未尽，又恐其助热，故以小量生晒参以培补元气，加芦根走气分，以清气分之热，生津利水；白茅根走血分，以清血分之热，凉血利尿，二者清热利水而不伤阴。徐徐轻固之，使元气渐生。药后元气复，精神好转，余热清，小便增，血钙恢复正常。可见，独参汤小量亦能治重证，善用古方者不执方也。

4 结 语

刘喜明教授关于独参汤有独特的阐释与发挥。其认为独参汤为补气固脱之剂，凡是符合血脱、津脱、气脱之“三脱”证候者，临床症见大量出血、大汗淋漓、洞泄不止、喘息欲绝、手撒遗尿等元气大亏之象，即是具备独参汤使用指征，均可用之。至于独参汤剂量，刘教授指出不可一味因循守旧，应根据病情、患者元气亏虚的程度选择，依据剂量的大、中、小，分为重固、中固和轻固。大剂重剂，可用至30 g以上，危急重症情况下，须用独参一剂急煎频服之，加减化裁恐不及待。另外，刘教授强调，可根据病情权变，不拘泥于单味人参，以期取得最优疗效。