中医学关于新型冠状病毒肺炎的几点认识与思考

霍宣东，先小乐

(华北理工大学，河北 唐山063210)

新型冠状病毒肺炎(corna virus disease 2019，COVID-19)目前已对人类健康安全造成巨大损害。该病潜伏期较长，病程缠绵难愈，主症见发热、干咳、乏力、纳差、脘痞、大便稀溏；胸部CT显示双肺呈磨玻璃影或浸润影；重症见呼吸窘迫等。笔者以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》的中医部分为参考[1]，认为此病可辨为“湿疫毒邪犯肺”，根据“伤肺者，脾气不守”的观点对其病机、病位进行分析与讨论，并结合已有处方对相关治疗展开讨论。

1 病名及病因认识

《字林》云：“疫，病流行也。”《温疫论》云：“疫者，感天地之疠气……在方隅有厚薄……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”[2]可见古人言“疫”者，多与今病相合，又因古时“温”“瘟”不分，故多言曰“温疫”。《温疫论》云：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”[2]而此次疫情暴发初起于湖北省武汉市，该地冬季寒湿之气偏盛，又恰逢疫气暴起，与偏盛的寒湿相合，所以此次疫情也具有地域性特征；邪从口鼻而入[3]，非自腠理皮毛而感，当属中医疫疠之流[4]。

2 病机及证候的讨论

2.1 病为“湿疫”，邪在“太阴” 今所见感邪之人多舌体胖而红，初起舌苔厚腻且白，随病情加重苔色转黄，苔质或腻或燥，脉象初濡后滑，皆属湿象，潜伏期长，又恰符合湿邪缠绵的特点。患者感病可发热不高，甚至没有发热，体现出湿热互结、身热不扬的特点[5]。发病期间伴有腹泻、大便不爽等症状，与湿邪重浊、黏腻、趋下的特性相合，所以COVID-19被定义为“湿毒疫”。

《温疫论》言：“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为如折。”[2]阐述了病邪所藏的位置，此次疫病又以“湿”见著，多数人认为其与“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”“四肢倦怠，肌肉烦疼，属阳明，太阴居多”[6]症状类似。但此次疫情的病位和症状又有所不同。

2.2 湿邪停聚在肺的病机分析 关于COVID-19的症状体现而言，湿邪疫毒主要在肺，符合“温邪伤人，首先犯肺”之说。肺为水之上源，肺失宣肃不能正常布散津液，导致湿聚在肺。疫疠之气本非天地正气，与人体正气势不两立，感则伤人正气[7]。“诸气皆属于肺”，所以正气损伤也使肺气不足，肺气不足以运津，水停肺中。肺气不通，加之气虚不能运津[8]，两者叠加，病性虚实夹杂[9]，使肺部水湿症状明显，以致出现肺部影像的浸润影甚至肺实变，进一步阻遏肺气，导致呼吸困难等危重证候。

2.3 “伤肺者，脾气不守”病位主要在肺 虽然薛生白所言“太阴”为脾，“阳明”为胃，但是肺与大肠相表里，也同为“太阴”“阳明”。“虚则太阴”，故病主在肺，而见咳喘、胸闷，湿邪循经下迫大肠则见便溏腹泻。“胜肺伤脾，外伤四肢”，肺脾经络同至中焦，虽然邪气主要犯肺，势必也影响脾的运化功能，运化失司即见纳差；肺气虚而不顺则清气少入，脾胃为湿邪所扰则肌肉无力，故症见乏力。肺经环循胃口，肺湿伤胃，症见呕吐；胃之大络又主宗气助肺呼吸，宗气受损不能正常行使“司呼吸”的功能，更伤肺脏，如《黄帝内经》所言：“伤肺者，脾气不守，胃气不清。”

湿毒邪气虽为上受，伤人正气之初亦伤脾胃，所以病情初起未见肺部症状，先见乏力，伴见肠胃不适，或为湿邪初成，太阴脾土主运化水湿，所以首先发生胃肠不适；若伴发热则可能是疫邪偏于热性，热毒与正气相争而发热。湿邪既成，在中上二焦则见脘痞、胸闷；上伤肺窍，阻遏肺气则见咳喘；津液不能正常输布则见咽干。病至中期，邪气久居化热，故见舌苔由白转黄，发热不断；若其人体虚，正邪交争则见寒热往来。邪热分经入里与糟粕相结则见大便不通；湿热闭肺，肺气更虚则呼吸困难，咳喘更甚。重症则表现出阳气内闭、肺气欲绝、大便不出、肢厥汗出、内闭外脱的危重证候。

3 治疗方向及方法

3.1 医学观察期的治疗建议 在观察阶段，症状主要为乏力，伴胃肠不适，舌胖，苔白腻，脉濡，为湿邪偏盛。邪气初犯，尚未入里，湿气与脾胃五行同属土，“同气相求”，所以最初表现的症状以脾胃为主，当解表化湿除秽、行气和胃，可服藿香正气类成药[10]；若伴发热、舌偏红、脉浮数、苔偏燥，则考虑解表、清热解毒成药，可服连花清瘟类药物[11]，在病情发展的中前期也可随证加入适量的清热解毒药；若病情稍有加重，开始见舌红、口干、咽干、欲呕等症状，知病邪深入，至半表半里，则可考虑用达原饮加减以消膜原邪气，清热养阴以防病邪深伏。医学观察期应及早治疗，截断病程，力求将湿疫毒邪消散于初期，使之不能深伏。临床上当辨证施药，患者需在医生指导下用药，切忌乱服药。

3.2 临床治疗期的治疗建议

(1)初期——湿邪郁肺 病已初成，湿邪在肺，邪深入膜原，用汗法或单纯的下法可能不妥，参考达原饮的用药，可考虑用和解法，以槟榔、草果、厚朴同用消膜原伏邪。初起湿邪盛，上则以芳香化之，拟用藿香、佩兰；中则以苦燥之，宜用苍术、陈皮；湿邪阻肺，则用麻黄平喘，利水渗湿，用生姜辅助化痰止呕，见肢体乏力且主要在中上焦，则以羌活搜四肢湿邪以解乏力。古人常以为肺病多用轻剂，而该病咳喘甚重又有呕吐等上逆症状，所以依“肺苦气上逆，急食苦以泄之”理论，应以苦燥为主，芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法并用[12]。因病邪有肺气损伤，以至脾气不守的病机存在，疫毒又伤正气，所以从开始治疗就应注意补护肺脾之气，攻补兼施。若素体阳盛，湿邪化燥，干咳尤甚者可在化湿同时固护阴液。

(2)中期——湿毒闭肺 病邪深入闭肺则和解治疫之法不改，依然以厚朴、槟榔、草果为主，苦杏仁、麻黄止咳降肺，更以葶苈子、瓜蒌拟陷胸汤法泻肺，因热证相对明显且水湿有转化成痰饮的倾向，也可考虑用泻白散[13]或射干麻黄汤等；里热盛，重用石膏清里热，清热泻肺还有麻杏石甘汤[14]、宣白承气汤的思路[15]；若有热入营之象，则加入适量活血化瘀药，防止病邪深入致瘀热互结。既见便闭，不泄不足以清实热、通肺气，所以加大黄通便泄热利湿。若见舌苔由白变黄，由腻转燥，兼肺气虚弱咳喘、短气无力，或可辨为气阴两伤，化湿通便的同时兼补气阴。但补气时仍需谨慎，宜用人参、西洋参、麦冬等热性不强的药物。因为本次COVID-19疫情有一部分患者传变极快，所以更应该果断用药，注意保护正气[7]，当泻则泻，当补立补。

(3)重症——内闭外脱 重症患者以人参、黑附片急补阳气以救外脱，以苏合香丸或安宫牛黄丸[16]开窍醒神的思路可行，但应用时需谨慎。若邪未深入营血，过早使用清热凉血、活血化瘀药物恐伤正气，反而对后期治疗不利。若是邪实而致重症，不可妄用补药[17]。《温疫论》云：“病有先虚后实者，宜先补而后泻；先实而后虚者，宜先泻而后补。假令先虚后实者……然后疫气渐渐加重，以上并宜先补而后泻。泻者谓疏导之剂，并承气下药，概而言之也。”[2]年老体弱、素有基础疾病、正气不足的患者慎用泻法，且起病之初则当因体用补，防止病邪深入。因劳伤过度而致的重症也应急用人参、西洋参先补其正。若素体不虚，中气虚弱不重，厥逆、谵语、舌燥、便闭里实证候明显的患，假令脉尚有神，中气犹在者，或为里热便闭使阳不外达，故见汗出而神昏，可先用承气汤攻下；为防止泻下使患者正气亏损，应兼补其虚，给予温脾汤之类救虚通实。

4 小结

目前，中医药已深入此次COVID-19治疗的各个阶段，并且取得了一定的成绩[18]。中医的介入也为此次疫情的控制与治疗带来新的思路。本文以“伤肺者，脾气不守”为根据，讨论了COVID-19病机与病位的特点，并提出以“化湿”为主，重视固护气阴的治疗方法。需要注意的是，中医的诊断施治应建立在以中医基础理论为指导的辨证论治基础上，不能忽视个体体质与证候的差异，更不能不经辨证盲目用药。唯有切实的临床观察与实践，才能更好地认识其病因病机。