体外循环和机器人辅助下行肾癌合并Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术经验

李 东，赵元程，马 兰，王加利，文 宇，汪 成，肖苍松

体外循环（extracorporeal circulation，ECC）技术主要用于心内直视手术，这一技术使心脏外科得到迅速发展。随着ECC技术的发展以及人工心、肺等设备的日趋完善，理论研究及灌注技术水平的提高，其应用范围逐渐扩大，不仅用于心脏外科，还可用于非心脏手术，如某些特殊复杂手术、急诊抢救、心肺复苏等方面［1］。ECC技术术中可以为医生提供无血术野，同时可以有效的解决患者的手术失血情况，实现有效的循环灌注同时减少库血的使用以及并发症的发生［2］。肾癌合并下腔静脉癌栓尤其是合并Ⅳ级癌栓，是极其复杂、困难的外科手术，需要多学科协作完成，现回顾分析本院2016年1月至2018年6月，在机器人辅助下行肾癌合并Ⅳ级下腔静脉癌栓摘除的外科手术中应用ECC技术5例，详细信息报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年6月，在解放军总医院行肾癌合并Ⅳ级下腔静脉癌栓摘除的外科手术5例患者，其中男性4例，女性1例，年龄（57.5±6.7）岁，体重指数（24.8±1.5），患侧肾均为右肾，肿瘤大小（7.9±6.5）cm。 所有患者术前均通过超声、CT三维重建、核磁共振检查明确肿瘤的位置、大小及血管受累情况。通过下腔静脉造影明确侧枝循环建立的情况。根据2017美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌症分期手册对肿瘤进行分级［3］。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采取静脉复合吸入麻醉，手术在ECC和机器人腔镜辅助下进行。麻醉成功后由心外科游离右侧股动静脉备用，右侧颈内静脉预留套管针备用。随后肝胆外科上台，采取头高脚低小截石位，游离结扎肝镰状韧带，机器人辅助下游离冠状韧带等结构，使肝右侧叶充分游离后翻至左下方。充分暴露下腔静脉肝后段，结扎离断沿途肝短静脉。于第一肝门上方充分游离下腔静脉前后壁，预置血管阻断带。更换左侧卧位，脐上缘按标记线切开镜头孔处皮肤及皮下组织，注入CO2气体，保持气腹压，自镜头孔Trocar放入镜头，切开各标记处皮肤、皮下组织，镜头观察直视下将不同Trocar置入各位点。将床旁机械臂手术系统移入位，三个臂与上述相应Trocar连接，并分别置入镜头、单极弯剪（1臂）、双极钳（2臂）、无创环钳（3臂），辅助孔内置入吸引器及肠钳等辅助器械。同时股动静脉及颈内静脉插管，取第4肋间小切口辅助胸腔镜，打开胸腔，暴露上腔静脉和心房，上腔静脉预置血管阻断带。开始ECC，打开右心房，同时阻断第一肝门，打开下腔静脉，将右心房内癌栓向下推，同时将下腔静脉内癌栓向下拉，将癌栓完整从腔静脉内取出。关闭右心房及下腔静脉近心端，恢复第一肝门血流，停ECC。切开下腔静脉，完整取出瘤栓，缝合下腔静脉。继续沿肾周脂肪囊完整游离右肾及肿瘤，于肾门处找出并游离右肾动脉，夹闭并切断右肾动脉，于肾脏下极寻找、游离右侧输尿管，予以切断结扎。将切下的右肾、右肾肿瘤、右肾静脉完整取出。逐层缝合切口，手术结束。

1.2.2 ECC 方法 ECC 选用 Stockert S5 型人工心肺机，Terumo Rx25氧合器。全麻后分离好右侧股动静脉，右颈静脉给予预置套管针。手术进行到需要ECC支持时，给予全量肝素化（3 mg／kg），测活化凝血时间（activated clotting time，ACT） 在 480 s以上，同时行股动静脉及右侧颈静脉插管，建立ECC，鼻咽温通过水箱和变温毯控制在36～37.5℃，流量维持在 50 ml／（kg·min），控制酸碱度、电解质在正常范围，转流中应用苯肾上腺素、甲强龙、白蛋白、甘露醇、碳酸氢钠、速尿等药物，维持循环稳定，应用超滤，超滤量（2 100±360）ml。 完成相关操作，各项生命指征平稳后，逐渐停止ECC，鱼精蛋白中和肝素，拔管，撤除ECC管道。

1.2.3 术后处理 所有患者术后均常规带气管插管进入监护室，呼吸机辅助呼吸，进行心电图、有创动脉血压、中心静脉压、血电解质、血气分析和引流量等监测。病情平稳后搬至普通病房治疗，出院前做好用药指导及健康教育。

2 结 果

2.1 一般情况 术前一般资料，见表1。

表1 本组患者术前一般资料（n=5）

2.2 围术期相关指标结果 本组患者手术时间510（337.5～653.3）min，失血量2 800（1 500～6 500）ml，ECC时间72（51～87）min，所有患者术后均转入重症监护室，术后到出院时间（15.4±2.8）d。 术中无死亡，术后1例患者于术后第一天死亡，原因为大出血及凝血功能紊乱。所有患者病理切缘均为阴性。

3 讨 论

肾癌是泌尿系统常见的疾病，其中约4%～10%合并有肾静脉或下腔静脉癌栓［4］。既往认为，肾癌合并癌栓的患者已失去手术机会，但近年来的研究发现，手术仍是患者的首选治疗方案，效果良好［5］。肾癌根治性切除＋腔静脉癌栓取出术是泌尿外科最复杂的手术之一，尤其是合并Ⅳ级癌栓，因其癌栓侵入膈肌以上下腔静脉内或进入右心房，手术更是极具挑战性，常规外科手术很难达到目的。近年来ECC技术在非心脏外科手术中应用发展迅速，并取得了良好的效果，为肾癌合并Ⅳ级下腔静脉癌栓的根治性切除提供了有力支持［6］。

本组患者术中无死亡，ECC均顺利停机，肿瘤切除完整，提示ECC技术在肾癌合并Ⅳ级下腔静脉癌栓的根治手术中是安全可行的。笔者的体会如下:①因手术需要外周插管建立ECC，术前需要对患者外周血管的情况充分评估，评估方法包括股动静脉的血管超声、颈静脉超声，必要时血管CT成像检查；评估内容包括血管的位置、走形、直径、是否畸形和狭窄。以明确插管情况和选用合适口径的外周插管。②转机时随时检查腔静脉引流是否满意，可与手术医生一起通过机器人显示屏幕直视下调整腔静脉插管位置。③术野中的血液及时吸回，避免ECC液面过低。④手术在常温ECC下进行，不用降温，既往有文献报道，针对肾癌合并Ⅳ级下腔静脉癌栓，需要深低温停循环下进行手术。本组患者数据显示，在常温ECC心脏不停跳下行此手术也是安全可靠的，视野显示清楚，肿瘤切除确切，而且可以避免深低温停循环带来的一系列并发症。⑤切除瘤栓时顺序阻断、阻断确切:按下腔静脉远心端、对侧肾静脉、下腔静脉近心端顺序阻断，解除阻断顺序反之。⑥须等下腔静脉瘤栓彻底切除后再缝合右心房，避免瘤栓掉入心房。⑦停机前松开上腔静脉阻断带，辅助循环，在此过程中根据循环情况逐步减低流量，使氧合器内存血逐渐减少，并调整内环境满意。到停机时，只留存最低限的维持转机血量。停机后用动脉泵输血，防止血容量不足，同时要控制速度，避免输入过快导致心脏膨胀。⑧鱼精蛋白1∶1中和肝素，滴注缓慢，避免过敏。之后根据ACT及创面渗血情况还可适量追加。

尽管ECC技术在应用中还存在一些问题，如血液破坏等，但随着其改进和完善，在未来非心脏手术中将发挥更大的作用。本研究中，所有肾癌合并癌栓患者手术均顺利完成。笔者认为，在术前评估充分，手术策略选择得当的情况下，在ECC技术辅助下行肾癌合并Ⅳ级下腔静脉癌栓根治性切除手术，手术安全，效果良好，值得推广。本研究病例数较少，还需大样本研究进一步证实。