颈源性眩晕的诊疗进展※

李建垒,曹向阳,宋永伟

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 洛阳471002)

颈源性眩晕,又称椎动脉颈椎病、椎动脉压迫综合征、眩晕型颈椎病[1],与椎动脉具有相关性。20世纪80年代全国专题会统一定义颈椎病,认定颈源性眩晕可见于椎动脉型及交感神经型颈椎病。该病定名时间为近代,部分相关概念尚未完全统一。颈源性眩晕(source of cervical vertigo,SCV)主要表现为眩晕及平衡问题,以颈部疼痛及感觉障碍为特征[2]。平衡问题是颈源性眩晕的关键,易由体位变换导致。SCV为发作性眩晕,在晨起和午休后由于体位和头部位置的变化突然出现,当停止活动时可缓解或消失,有时伴有恶心、呕吐,以及耳、眼部相关疾病[3]。该病以中老年患者居多,且发病风险性较高,颈椎屈伸及旋转等动作的稳定可以降低突发性SCV的发病率[4]。

1 中医对SCV的认识

《临证指南医案·眩晕门》华蚰云按:“所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。”《灵枢·海论》载:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中云:“无痰不作眩。”《沈氏尊生书》载:“气运于血,血随气以周流。”《仁斋直指方》言:“瘀滞不行,则生眩晕。”《灵枢·大惑论》云:“故邪中于顶,因逢其身之虚……入于脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。”《素问·至真要大论》载:“湿淫所胜……病冲头痛,目似脱,项似拔……诸痉项强,皆属于湿。”《灵枢·卫气》言:“上虚则眩。”有“无风不作眩”“无虚不作眩”的说法。《景岳全书·眩晕》指出:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”可见,SCV与肝、脑、有形之痰、无形之气、风湿外邪等息息相关。

SCV在中医中没有对应病名,结合其临床特点并查阅相关资料,该病可归属于“眩晕”范畴,同时有“冒眩”“眩”“掉眩”等称谓[5]。中医认为,眩晕多因嗜食肥甘厚味,脾胃受损,运化失职,导致脾主升清功能不足,水谷精微不能及时运化,湿浊中阻,痰蒙清窍而发[6]。现代中医认为,本病多因风寒湿邪侵袭、慢性劳损或颈部外伤等致筋骨不利,气血虚弱,湿浊阻遏,气机升降失常,清阳受扰,髓海空虚而发,故该病主要以肝肾亏虚、气虚血瘀为发病基础[7]。该病在本证肝肾亏虚的基础上产生标证血瘀。SCV反复发作,病程迁延,则气血阴阳平衡失调,产生抑郁,因而该病以内虚为本,以血瘀实证为标[8]。

2 SCV的病因

关于SCV的发病机制及诊疗指南,尚无清晰阐述[9]。临床对SCV的发病机制认识不一,目前公认的学说包括本体感受器紊乱、姿势性不稳、交感神经刺激学说等[10]。但SCV以椎动脉压迫及颈交感神经刺激为主[11]。该病发病机制及相关机制虽尚未完全统一,但与椎动脉的相关性较高。

现代医学认为,平衡失调是SCV的根本原因,该病发作大多与颈椎活动及关节位置变化相关。从发病机制及学说机制看,SCV的病因源于脊柱颈部节段解剖特点。该病发病包括血管压迫、神经反射、交感神经刺激3种学说,且均与颈椎疾病有关[12]。因此,眩晕发病机制固然复杂,但其与脊柱系统的相关性较高,当颈椎损伤,长期肌肉劳损后颈部生理曲度变直,关节退变及其功能紊乱,颈部周围组织发生炎症性改变刺激椎动脉,进而导致基底动脉缺血,从而引起脑供血不足[13]。从分型角度看,椎动脉与SCV的关联值得深思。SCV病名源于《上海市中医病证诊疗常规》,此常规将其分为椎动脉障碍、交感亢进、颈本体感觉紊乱3种类型,且与椎动脉的相关性较高,并从全方位阐述了SCV的发病原理[14]。多重角度及深层次解析SCV发病原因,最终实质性因素回归于颈部退行性变。SCV致病因素大致包含以下3种:颈椎退行性改变刺激椎动脉部分节段,减少了颈部向上的血液供应量;寰椎上下两个关节的位置改变,减少了椎动脉部分血液量;退行性病变及慢性劳损刺激交感神经,降低了椎动脉的收缩功能和前庭器官血流量,从而引发眩晕[15]。

3 SCV的诊断思路

国外学者诊断SCV,首先比较患侧及健侧的椎动脉血流量图,其次比较眼球震颤,最后比较姿势的稳定性,也即步态测试[16]。SCV的诊断应当与位置性眩晕、梅尼埃病、偏头痛、神经官能症及神经系统疾病如颅内恶性疾病等鉴别。首选的辅助检查为X线检查(正常侧位、寰枢关节张口位及功能位摄片)。X线检查与经颅多普勒超声检查(TCD)结果发现,TCD两侧椎动脉血流不对称,对诊断SCV的意义明显优于X线改变。结合以上SCV的诊断,笔者大致可将其诊断要点概括为以下5个方面:既往颈椎病史诊断明确;尤其注重颈部疼痛、酸困等综合性临床表现;颈椎旋转活动受限;普通颈椎正侧位显示曲度变直或椎体不稳;血管成像检测提示双侧椎动脉血流图不一致。

4 SCV的治疗

SCV的治疗包括保守治疗及手术治疗,在无明显手术指征的情况下,常以非手术疗法对症用药,以促进血液循环为主,该疗法见效慢、周期长、症状反复出现,效果不佳[17]。对于SCV的治疗方案,国内外暂无统一治疗方法且诊疗观念相差较大。如国外学者对于本体感觉紊乱型眩晕多以手法、理疗及恢复前庭功能为主,而国内专家则专注于血管机理层面研究微创手术治疗[18]。SCV暂无特殊治疗策略,多以保守疗法为主,包含理疗、口服药物、智能化非手术颈椎减压牵引、康复锻炼等[11]。SCV的保守疗法在用药层面多以改善微循环为主,用药原则主要是促进血液循环、抗胆碱及促进神经功能恢复[19]。

消除无菌性炎症反应、缓解肌肉的紧张状态是治疗SCV的目的[20]。保持血液循环的通畅是SCV恢复的关键所在,解决问题的根本在于筋骨平衡。《素问·五脏生成》云:“诸筋者,皆属于节。”颈部肌群功能降低、本体感觉减退、退行性病变的关节及心脑血管疾病常见于中老年患者,在基础治疗情况下联合服用促进血液循环药物,可以高效持续缓解SCV患者临床表现[4],其机制与该病发病机制有相关性。SCV发病机制与颈椎周围软组织无菌性炎症、痉挛具有密切联系,神经压迫及炎性刺激是关键的病理变化,这也为内科药物治疗提供了理论依据[21]。

中医认为,颈椎周围软组织慢性劳损、急性外伤导致的椎体失稳、椎间盘突出、椎管狭窄等疾病与“筋出槽,骨错缝”理论相符合[22]。从骨伤科层次探索SCV,该病源于“筋出槽,骨错缝”理论。“骨错缝”出自清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“若脊筋陇起,骨缝必错则成伛偻之形。”又云:“面仰头不能垂,或筋长骨错,或筋聚,或筋强骨随头低。”清·胡廷光《伤科汇纂》有“筋离出位”的记述。《仙授理伤续断秘方》载:“凡左右损处,只相度骨缝,仔细捻捺,忖度便见大概。”“筋出槽,骨错缝”反映了包括SCV在内的多种骨伤科疾病的深刻内涵。

基于“筋出槽,骨错缝”理论治疗颈椎小关节紊乱、椎体旋转错位者,运用定点复位手法治疗SCV,主要有以下优点:一是定位准确,针对性强,能够解除对椎动脉的压迫和刺激;二是运用理筋手法,可梳理椎体外的软组织系统,解除软组织痉挛。临床医师可于患者牵引治疗结束40 min后行手法理筋。同时也可利用点穴及星状神经节阻滞等方法。中医手法及物理治疗能改善微循环血流状态,改变肌肉紧张状态,缓解患者眩晕症状。分析原因,可能是通过拔伸颈椎,可有效调节颈椎小关节位置,再结合颈椎棘突顶推手法调整颈椎的生理曲度,恢复颈部软组织与椎体的空间结构,在提高颈椎稳定性的基础上,再以小幅度旋转颈椎,促使椎间盘和椎管内组织产生内波动,促进血液循环[23]。正骨理筋手法结合整脊复位,主要目的是改善椎动脉微循环血流状态。SCV的发病源于椎动脉型颈椎病,因此在治疗过程中要注重改变颈椎及其附件的生物力学状态,从而改善微循环血流[24]。随着该病病程延长,SCV患者会逐渐出现焦虑、抑郁[25]。焦虑、抑郁情绪可能造成患者自我调节功能减退,并降低治疗疗效,同时损伤心身健康[26]。长期维持该状态,则SCV迁延难愈。此外,手法整脊治疗SCV后佩戴颈围,3周后去颈围,行颈项部功能锻炼,可有效保证治疗的连续性及巩固疗效。

综上所述,SCV治疗早期理筋、舒筋(牵引、熏洗、推拿、针灸),中期正骨复位(微调关节恢复构架),后期强筋束骨(固定、锻炼与防护)。该疗法动静结合,下地活动佩戴颈围为动,卧床制动为静,可减轻眩晕发作,综合高效治疗SCV。