王行宽教授肝心同治心悸病临证经验总结

余桂枝 喻远霞 卢圣花 张 稳 范建民△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

心悸指以患者发作性自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主为主要表现的一种临床病证[1]。现代医学的多种心律失常或心脏神经症均可归属心悸病范畴[2]。随着当今社会节奏加快，压力、劳累、情绪波动等都可成为其诱因。现代医学主要针对基础疾病进行治疗，症状改善程度因人而异。中医药在防治心悸上有丰富的经验，倡导整体观念，标本兼治，效果显著，受广大患者喜爱。王行宽教授，主任医师，博士研究生导师，国家级名中医，全国老中医药专家学术经验继承第2、3、4、5、6批指导老师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师。王行宽教授临证50余载，医术精湛，尤其在治疗心悸病方面形成了自己独到的学术观点，提倡肝心同治，通补兼施，定悸宁心。现将王行宽教授“肝心同治”心悸病临证经验总结如下。

1 治病求本，审机定治

“心悸”相关描述最早见于《黄帝内经》，如《素问·举痛论》载“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”[3]。历代医家认为心悸的发生多由于禀赋不足、外感六淫、情志内伤、药食劳逸不当、他病或失治误治导致气血阴阳亏虚，心失所养或风、寒、热、痰、气滞和瘀血致心神受扰[4]。王行宽教授融汇前贤学术思想及现代医学认识，结合自身多年临证经验，认为本病病理性质属虚实夹杂。虚者为心之气营亏乏，心神失养，加之“胆气内通于心”，心气虚可致胆气亦虚，神不内守；“肝为心之母”，实者责之于肝胆失疏，气血运行失序，致痰饮、瘀血、火热之邪为患，心神不宁而动击失序发为本病。

然治病求本，王行宽教授提出辨证首要在于审明虚实主次。王行宽教授认为，心之气营亏虚为本病始发因素并贯穿疾病始终。“痰”“瘀”“火”之实象皆因本虚肝郁而致，扰乱心神为发病之标。心主神志，心气充沛，心血充盈，阴阳协调，则神有所依，心搏节律均匀，脉象和缓有力；若心气不足，心血不化，气营亏虚，则神无所附，心脉舒缩失常，脉来乍疏乍数。而肝木、心火二者为母子之脏，肝主疏泄，以气为用。《血证论》载“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏则心脉得畅”[5]。若肝失调达，疏泄失司，气机郁滞，一则气郁化火，肝火上扰，心神失宁发为心悸；一则气不行血，血行瘀滞，瘀血日久，津化成痰，痰瘀互结，痹阻心络，脉络不通，气血不荣，心神失养发为心悸。

同时，临床常可见伴胆气虚怯为病的。陈士铎《辨证录·怔忡门》指出“夫胆属少阳，心之母也，母虚则子亦虚……胆气一虚，而脏腑之气皆无所遵从，而心尤无主，故怦怦而不安”[6]。因此，王行宽教授提出胆气虚怯，决断无权，神不内守，易惊而为悸也是本病发生的重要病机之一。综上所述，王行宽教授认为心悸病位在心，与肝胆关系密切。病机关键以心气营亏乏，肝胆失疏，胆气虚怯为主。临床多见本虚标实、虚实夹杂之证。

2 肝心同治，通补兼施，定悸宁心

王行宽教授临证治疗心悸遵循心肝相关理论指导，强调益气养营的同时注重疏肝利胆，并根据痰、瘀、火之偏重以治标，佐以豁痰开窍、活血通络、清热泻火之品，此外不忘身心同调，如此肝心同治，通补兼施，定悸宁心。

2.1 益气养营，复脉定悸 王行宽教授认为，心悸发病先与素体虚弱禀赋不足或心病日久耗伤正气有关，心之气营虚损是发病之根本。《诸病源候论·虚劳病诸候》谓“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定”[7]。心气亏虚，外邪乘虚扰乱心脉而生心悸。病后缠绵不愈，在内耗伤气血，血脉愈虚，心神失养加重心悸。临床症见反复心慌心悸，劳累或紧张时加剧，胸闷气短，头晕乏力，畏寒怕冷，易汗出，口干等。《难经·十四难》曰“损其心者，调其营卫”[8]。王行宽教授临证紧抓心气营亏乏之病机，提出治疗当以益气养营，复脉定悸为法，多以生脉散为基础方随症加减。

生脉散由人参、麦冬、五味子组成，有益气生津、敛阴止汗之效，原用治暑热损伤元气，阴液亏耗的气阴两虚之证[9]。王行宽教授认为，肺主一身之气，司呼吸，朝百脉，主治节，助心行血。若肺气不足，致使血行动力不足，心脉失其流利则发为心悸。诚如清代汪昂《医方集解》所谓“人参甘温，大补肺气，为君；麦冬甘寒，润肺滋水，清心泻热，为臣；五味子酸温，敛肺生津，收耗散之气，为佐。盖心主脉，肺朝百脉，则气充而脉复，故曰生脉也”[10]，方中诸药合用，大补心、肺之气，敛阴生脉而止悸。王行宽教授阅历代医家之著述并结合自身多年临证经验，在治疗心系疾病气营不足证时多用此方，并常配伍当归、白芍增强补血敛阴之功，使气血阴阳调和，临床效果极佳。

2.2 疏肝利胆，清热定悸 王行宽教授认为心悸虽病因诸端，但总以心之气营亏虚，肝失疏泄，胆气不宁为辨证要点。肝藏血主魂，具有条达气机、贮藏血液、调节血量的功能。王行宽教授认为现代社会生活节奏快，生存压力大，而人有七情六欲，情志不畅之事常有，日久肝气郁结，一则气机不利，肝失疏泄，导致心血运行不畅，心神失养；一则气郁化火，上扰心神，二者皆可导致心悸。这类患者发病往往由情志因素引起，多无器质性病变，以围绝经期妇女多见。再者，肝胆互为表里，肝失疏泄则胆气不宁，临床可见心悸不安，善惊易恐，夜寐多梦易惊醒。《明医杂著·医论》载“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”之说[11]。据此，王行宽教授治疗心悸往往在益气养心的同时注重疏肝利胆，清热化痰，治以柴芩温胆汤加减。

王老临证用药讲究配伍。柴芩温胆汤中柴胡轻清升散，长于疏解少阳半表半里之邪，又能疏肝解郁，开气分之结；黄芩味苦性寒，善清肝胆气分之热，又可燥湿泻火解毒，两药疏清同用，相辅相成，而能调肝胆之枢机，理肝胆之阴阳[12]。二药与温胆汤共同组成柴芩温胆汤，诸药共用，既可肝胆并治，又可清热化痰宁心。除此之外，王行宽教授治疗心悸时常于此方中加入瓜蒌。诚如《重庆堂随笔》曰“瓜蒌实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也”[13]。王行宽教授视瓜蒌为肝心同治的首选药物，用瓜蒌治疗心悸，在于祛痰之外，更含从肝治心之意。此外，若肝郁甚者，“气有余则为火”，临证酌加甘松以理气开郁醒脾，加郁金、香附、佛手等疏肝解郁清火；伴高血压病肝阳偏亢者，加天麻、钩藤、白蒺藜等平肝息风。

2.3 豁痰清火，开窍定悸 心悸初期多见心气亏虚，病至中后期常伴痰饮、瘀血、火热之邪，临床多见本虚标实、虚实夹杂证。王行宽教授认为痰、瘀既是病理产物又是致病因素，常相互化生，相互兼夹[14]。《叶氏医案存真》载“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。心病不愈，气血运行受阻，久而成瘀；“血不利则为水”[15]。心脉瘀阻，脏腑气化不利，津停成痰，痰、瘀互结，酿热生火，内伤脏腑，痹阻脉络，循环往复，终致虚、痰、瘀、火胶结为患，使心络不宁，发为心悸。临床痰瘀互结症见心悸日久，胸闷胸痛，恶心纳呆，舌暗有瘀斑瘀点，苔白厚或黄厚等；痰火内盛症见心悸时作时止，心烦，失眠多梦，口干苦等。王行宽教授认为治疗心悸当审机定治，并根据痰、瘀、火之偏重灵活选方用药。

王行宽教授治痰首选法半夏，无论有形或无形之痰，抑或在何脏何腑、何经何络，用之多有奇效。痰化则气机调畅，有利于瘀祛；瘀祛则脉道通畅而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。又取开心窍，舒心气之石菖蒲逐痰消积，《重庆堂随笔》云“石菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也”。至于祛瘀清火之要药，王行宽教授常入一味丹参，其味苦微寒，归心、心包、肝经，功能活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，使补而不滞。《重庆堂随笔》所谓“丹参……至补心之说，亦非如枸杞子、龙眼，真能补心之虚者，以心藏神而主血，心火太动则神不安，丹参清血中之火，故能安神定志，神志安，则心得其益矣”。血瘀重者，酌加川芎、桃仁、红花等；痰火重者，加黄连、竹茹之类；此外，王行宽教授重视肝火对痰火的影响，常佐以疏肝解郁之品防郁火引动痰火。

2.4 身心同调，安神定悸 《灵枢·邪客》云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。人的精神、意识、思维、情志等心理活动均归心所主。心悸患者多心胆气虚，容易出现恐惧、烦躁的心理状态，而病后为之忧虑，更容易加重病情以致心神失养而易出现心烦、失眠多梦等神志方面病变，二者互为因果。根据心悸这一发病特点，王行宽教授常在补虚驱邪基础上加入安神定悸之品兼顾患者神志。如用茯神、炙远志、柏子仁等养心安神定志，或紫石英、磁石、琥珀之类重镇宁心安神，如此使心定神安，动悸得止。

另外，现代医学逐渐认识到心理与心脏之间的密切联系，提出了双心医学概念，即强调治疗患者躯体疾病和症状的同时，关注患者的精神障碍和心理问题[16]。这与中医传统理论提出的“形神一体观”不谋而合。对于这类患者，王行宽教授在诊治过程中亦重视对患者精神情志的调适，积极与患者进行沟通，尊重患者的主观感受，倾听患者的苦闷，开导患者以放松心情。如此身心同调，才能更快地帮助患者改善症状，趋向健康。

3 典型案例

患某，女性，53岁，2019年1月23日初诊。胸闷、心忡、气短间作3年余。心忡不定时发作，每次持续约5～10 min，劳累时加重，休息后可缓解，动则气短。头不晕，颈不痛，无腰痛，夜寐梦扰不谧，易惊醒，纳食馨，口干稍苦，大便日解1次，成形，小便可。舌淡暗红，苔薄黄，脉细弦，间有结象。血压114/80 mmHg，心电图：频发室性期前收缩。动态心电图：多发室性期前收缩（13 606次/24 h），二联律。西医诊断：频发期前收缩。中医诊断：心动悸；心气营亏乏，肝胆失疏，心神失宁，动击失序。治以益气养营、疏肝利胆、养心安神。予宁心定悸汤加减：白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，竹茹10 g，茯神15 g，全瓜蒌10 g，丹参10 g，炙远志5 g，紫石英15 g，石菖蒲5 g，白芍10 g，炙甘草5 g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱调畅情志，作息规律，适度运动。

二诊，2019年2月10日。诉前方药后心忡明显改善，约1周发作1次，每次持续3～5 min，程度较前减轻。胸闷气短亦不昭著，善惊易恐较前明显好转，仍夜寐梦扰，纳食馨，口干，晨间口苦，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉细弦，偶有结象。复查动态心电图：频发室早（851次/24 h），较前次数明显减少。心气营渐复，心神渐趋安定，原法既中肯綮，不必更弦易辙，守方加减。处方：白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，竹茹10 g，全瓜蒌10 g，丹参10 g，茯神15 g，炙远志6 g，柏子仁10 g，炒枣仁15 g，石菖蒲5 g，白芍10 g，炙甘草5g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。药后心忡胸闷气短均明显改善。此后续以此方加减治疗2月，患者病情稳定，心悸甚少发作。

按语：患者中老年妇女，胸闷、心忡气短间作3年余，心电图表现为频发室性期前收缩，西医明确诊断为频发室性期前收缩，中医归属为“心悸”范畴。心之气营亏虚，心失所养则可表现为怔忡、气短。痰阻心脉则血行受阻，胸闷时作；阻滞肝胆疏泄，胆气不利或化热内扰胆腑则夜寐多梦扰、善恐易惊。针对病机，处以补益气营，疏肝利胆之宁心定悸汤加减。本方为王教授治疗心悸验方，由生脉散合柴芩温胆汤化裁而成，取肝心同治之意。一诊服药后病情明显减轻，药已对证，善惊易恐较前改善，故去重镇之紫石英以防伤正，而增添养心安神之品。二诊后心忡胸闷气短均明显改善，示心气营渐复，肝胆气机已疏，心神趋向安宁。故随诊以原方稍做增减善后。