机器人中央型肝癌切除手术的护理配合

袁怡,凌宾芳,董梅娟,卜美玲,李瑞立,吉佳

中央型肝细胞癌(Centrally Located Hepatocellular Carcinoma，cHCC)是指位于肝脏Couinaud分段法中的Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ和Ⅷ的肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)[1]。由于大部分肝细胞癌毗邻第一肝门、第二肝门和肝静脉，术中需处理两个肝断面，手术操作复杂、术中风险较大，曾被视为肝脏手术的“禁区”[2-3]。近年来随着微创外科技术的不断进步，在腹腔镜传统优势的基础上，达芬奇机器人向术者提供了高清晰度三维图像并将手术野放大10～20倍，增加手术的可操控性、精准性和稳定性。我中心2018年1月至2019年3月共成功实施53例中央型肝癌达芬奇机器人手术，护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 53例患者中，男37 例，女16例；年龄35～67岁，平均47.2岁。原发病为乙型病毒性肝炎45例，丙型病毒性肝炎8例。均经临床诊断为中央型肝癌，肿瘤最大直径11.2 cm，平均5.8 cm。肿瘤位置：S4 12例，S5/8 14例，S4/5/8 27例；肝叶规则切除42例，局部切除11例。

1.2手术方式 麻醉成功后，患者取“人”字型仰卧位，自脐下弧形切口切开皮肤、皮下组织置入12 mm Trocar建立人工气腹。由Trocar置入机器人腔镜，建立腔镜通道。于左右侧腋前线肋缘下、左右侧锁骨中线肋缘下分别置入Trocar，每个Trocar相距>10 cm。观察孔置于脐下。手术步骤：游离肝脏，机器人专用的腹腔镜超声定位肿瘤、探查肝内管道，处理第一肝门，确定切除范围、标记切除线，Pringle法间断阻断第一肝门,采用超声刀、双极电凝、电凝钩等离断肝实质，处理两侧的肝断面，保留残留肝脏的出入肝血流和足够的肿瘤切缘。完整切除肿瘤后，由辅助孔置入取物袋，将标本装入后，扩大切口取出肿瘤标本。关闭切口，重新置入Trocar，肝创面使用氩气刀充分止血。冲洗腹腔，探查肝断面无明显出血点，清点手术用物，缝合切口术毕。

1.3结果 53例患者均顺利完成手术，术中出血350～1 600 mL，输血17例。术中第1肝门平均阻断4.7次，阻断时间63.5 min。1例患者因术中大出血并发与氩气相关的术中气体栓塞，经麻醉医师处理后血流动力学稳定中转开腹，余52例未发生手术意外及并发症，患者生命体征平稳。

2 护理配合

2.1术前准备

2.1.1患者准备 ①术前访视。鉴于本术式较新和手术名称的特殊性，以及患者对手术方式不了解，术前常常将“机器人手术”理解为单纯由机器人执行手术，而产生紧张和恐惧心理。术前巡回护士利用iPad、扫访视二维码等多媒体方式，向患者介绍达芬奇手术机器人工作原理、手术流程，消除患者紧张焦虑心理，树立配合手术的信心。②前瞻性规划。填写手术患者压疮风险评估表，制定术中护理措施，参与术前讨论知晓手术方案，根据医生习惯提前知道Trocar布置，尤其是3号臂是否使用。在复杂机器人肝切除中，3号臂主要功能是牵引，通常放于左侧。提前了解术者的手术规划和习惯，有利于术前更好的准备用物、摆放体位、连接机器人操作系统。

2.1.2器械及物品准备 机器人器械：30°镜头、校准器、8 mm穿刺器组合、机器人专用无菌套、超声刀套件、单极电凝钩、无损伤双极抓钳2把、心包抓钳、小号针持2把、Hem-o-lok施夹钳。腔镜器械：12 mm穿刺器2套、可吸收释放钳、无损伤肠钳2把、腔镜下氩气刀、血管切割闭合器。开腹器械、倒刺针、开腹拉钩、氩气刀。特殊仪器设备：机器人专用腹腔镜超声探头、血管拉钩、录像设备及其他电外科设备。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士 ①开机确认。禁止患者接进手术室后再开机。虽然手术机器人在开机时自检程序可排除绝大多数故障，但是由于系统复杂且精密，手术中出现机械故障的概率仍大于传统腔镜手术，因此，巡回护士接患者前须确认手术机器人处于备用可调试状态。②体位摆放。采取“人”字分腿仰卧位，询问患者是否有髋关节手术史，功能是否完好，使双下肢分开不超过90°，便于术中助手操作；枕部、足跟处放置硅胶垫，防止术中压力性损伤；双下肢可穿弹力袜，防止静脉血栓形成；于足跟部放置挡板，防止头高脚低位后患者下滑，再予约束带固定膝关节防止坠床。推进机械臂系统从患者头侧推进，过程中注意头部的保护，眼部用透明敷料覆盖，保证眼睛完全闭合，有条件者使用头罩，确保中心柱在使用时不会挤压到头部。③良好的手术视野。机器人手术中，单个屏幕很难满足助手手术需要，巡回护士需多准备1个屏幕。由于手术体位及手术机器人摆放位置，助手常常要歪头侧身，有时还需要协助牵拉、上Hom-o-lok等。且术中主刀医师的视野是3D的图像，而助手仅仅是2D的图像。增加1个屏幕有利于协助助手判断手术情况。④精确对接。对接是机器人手术过程中重要的一步，是将机械臂与患者身上的Trocar连接并置入镜头器械的过程。在手术医生的指挥下，巡回护士缓慢准确的推进机械臂系统，推车时遵循“三点一线”原则，即机器人手术车、手术目标区域、镜头Trocar三点需连接成一直线，各条机械臂之间保持足够大的间距，角度以45°为宜，以扇形展开。确保助手在手术期间看到所有器械臂，防止发生碰撞，且各个机械臂活动时不会造成对患者肢体的压迫、误伤。

2.2.2器械护士 ①术中器械处理。机器人肝切除等器械选择比较有限，主要使用双极电凝、电钩、超声刀，切割止血时往往容易大量结痂。烧焦的肝组织、血管等附着在器械上，影响切割和止血效果，反复擦拭结痂非常影响手术进度。器械护士根据主刀医生使用器械情况，常用器械均准备2把，便于及时更换，节省等候擦器械的时间。并时刻关注手术进度，提醒医生是否需要擦拭器械。②严防异物遗留。术中血流阻断技术按照“15 min+5 min”模式阻断，我院外科医生多采用“手套边”(拉紧)+Hom-o-lok(锁扣)的方式阻断第一肝门，该方法简便易行。对于肿瘤较大，断面较大的复杂肝切除，阻断次数较多，手术结束时与巡回护士共同清点“手套边”、Hom-o-lok等如数完整取出。③医护明确分工。无菌手术区建立后各司其责相互配合。第一助手协助主刀进行手术辅助操作，总体负责管理和协调；第二助手负责机器人专用器械的更换；器械护士按照助手要求提供器械及各种材料；巡回护士负责无菌区以外的各种操作，包括移动器械臂塔。需调整器械臂塔、穿刺器、各种器械、手术床、患者等关键环节前须告知主刀医生，主刀医生停止操作并将器械臂放置安全位置后方可进行。④专科操作要点。两人为一组铺单，巡回护士将器械臂的轴移至垂直位置，首选中心柱铺单，然后按从左至右或从右至左进行系统性的铺单。套无菌器械臂套时，用“无菌转接头啮合验证”法验证确认无菌臂套与器械臂正确啮合，安装完成后按“甜蜜点”原则抬至最高并收拢。为避免污染，光源电缆在台面上呈“S”形摆放。白平衡时切勿使用纱布，因为纱布不能为白平衡提供适当背景。进行3D校准，十字准线必须正确定位在屏幕中央，其目标在内窥镜上必须尽可能保持静止。需注意的是8 mm远端中心若未得到正确放置的情况下移动器械臂，会导致摩擦力增大，精准度降低，以及创口处的组织创伤增加。镜头使用之前确保内窥镜充分加热，以避免在进入手术部位时起雾。保温杯内加入无菌蒸馏水，底部放1块无菌纱布，以避免头端遭到损坏。长时间的手术内镜远端温度可能超过41°，避免与患者皮肤、组织接触，防止造成损伤。术中镜头有雾或污渍时切勿使用组织清洁，组织可能因热被损伤，并且镜头可能出现烘烤沉积物，这可能减少光线通过量。

2.2.3术中并发症预防

由于大部分中央型肝癌毗邻肝门，或距主要血管结构(下腔静脉，门静脉一、二级分支，肝静脉的三条主干)小于1 cm，因此术中大出血和术后肝功能衰竭的风险增加，往往伴随较高的并发症率和病死率[4-5]，术中并发症的预防尤为重要。

2.2.3.1大出血 护士需提前备好开腹用物，一旦术中出血较多需要中转开腹。本组1例患者肿瘤直径11.2 cm紧邻下腔静脉，出血达1 200 mL，合并气体栓塞时，主刀医生综合预判转开腹。器械护士快速安全移除器械臂上的器械，解开Trocar与器械臂的连接卡扣，向上推移器械臂，巡回护士迅速将床旁机械臂系统安全撤离患者。立即寻求帮助成立抢救小组，术中相互配合密切观察患者生命体征，及时统计出入量。

2.2.3.2气栓 将气腹压维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]，不能超过15 mmHg，流量维持在10～20 L/min。腹内压增加和出血创面暴露在高压的气体环境中，二氧化碳能快速进入血液循环中[7]。但也不能忽视氩气的存在。术中常使用氩气喷凝止血，由于肝脏血管侧支循环丰富，运用氩气刀不当时，快速释放的氩气会在血管闭塞前进入血管内引起栓塞[8]。本组1例患者发生术中气体栓塞，考虑与术中氩气刀止血相关，经麻醉医师处理后血流动力学恢复稳定，后中转开腹。因此，术中要严密观察患者二氧化碳分压和血压心率值，发现异常及时处理。

2.2.3.3低体温 手术中由于麻醉药物、手术间温度、皮肤及体腔的暴露等多种因素易导致术中低体温发生[9-10]，因此需对体温进行综合管理。手术间温度设置21～25℃[11]，湿度40%～60%；铺置半身电加温毯，固定好体位后将棉被覆盖于患者双下肢、颈肩部，减少皮肤暴露。冲洗液采用输液加温仪使输注的液体维持在37℃[12]，并随时监测体温做好记录。本组未发生术中低体温，患者体温稳定在36.2～37.1℃。

2.2.3.4压力性损伤 由于机器人手术的特殊性，体位调好后不能随意更换，给皮肤保护带来了难度。根据术前手术患者压疮风险评估表评分对皮肤进行保护。予骶尾部、肘部、足跟处涂抹液体敷料，并予泡沫敷料常规给予保护。足跟、腘窝硅胶软垫托起，每小时对四肢进行巡视和受压部位的放松。中央型肝癌由于位置特殊，术中为了暴露更充分会将镜头往耻骨联合方向下压，可能会伤及会阴处皮肤尤其是男性生殖器。导尿完成后海绵软垫覆盖于两侧髋关节会阴处防止受压，调整机械臂时器械护士应主动检查有无压迫皮肤。本组手术结束后观察及术后随访，患者均无压力性损伤发生。

2.2.3.5腓总神经损伤 腓总神经位于腓骨颈部，位置表浅，容易因机械压迫或牵拉导致损伤，且随着压迫时间延长，神经损伤程度加重，需加强临床重视[13]。腓总神经周围没有任何脂肪组织保护，一旦受压很容易受到损伤导致足下垂等并发症。患者麻醉状态后两腿很容易外翻，所以术中用小包布卷固定于脚踝外侧使其直立，足底稍微垫起，防止神经受压同时还起放松神经的作用。本组患者未发生腓总神经损伤。

3 小结

随着手术细节改进，操作技巧提高，统筹合理的手术配合，机器人复杂肝切除手术的比例不断提高，给手术专科护理团队带来更多挑战。科学规范的护理配合，有利于机器人复杂肝手术顺利开展，保障患者的手术安全。