曹泽伟教授重用白芍治疗顽固性腹痛经验※

张慧洁 魏荣娜 曹泽伟

(天津中医药大学2017级硕士研究生，天津 301617)

腹痛是临床常见的消化系统疾病之一，在各个年龄段均可发病，近年来由于生活节奏增快、工作压力增大、起居饮食作息无规律等原因，腹痛的发病率逐年升高[1]。一般腹痛的病程较长，易反复发作，甚至病久不愈而形成顽固性腹痛，对患者的日常工作、学习及生活造成严重影响。

曹泽伟，主任医师、教授，天津医科大学、天津中医药大学硕士研究生导师，为天津陈家医派学术继承人，天津市医学会消化病学分会常务委员，天津市中医药学会脾胃病分会常委，天津市中西医结合学会消化专业委员会委员。曹泽伟教授从事临床、科研工作30余年，经验丰富，在腹痛的辨证思路及遣方用药上有独到见解，擅长重用白芍治疗顽固性腹痛，疗效显著，现总结如下。

1 病因病机

顽固性腹痛的发病部位在胃脘以下、耻骨毛际以上，临床表现为下腹部或脐周间断性疼痛，隐痛或胀痛，或痛无定处，感寒或情志不畅加重，轻压痛或压痛不明显，偶有四肢不温，病程迁延日久不愈。明·陶华《伤寒六书》有言：“腹痛者，缘邪气与正气相搏，则为腹痛。”曹泽伟教授认为，顽固性腹痛的发病多为感受寒邪，机体感受寒邪则寒凝气滞，脉络瘀阻，导致气血运行不畅，气机阻滞，不通则痛，腹痛由此发生。腹痛的发病还与肝和脾关系密切。肝主疏泄，脾主运化，若患者平素易抑郁恼怒，肝失调达，或忧思伤脾，脾的运化功能失调，则会造成肝脾不和，可致气机不利，脏腑气机通降不顺。再者，机体感受外伤，导致脉络瘀阻，或腹部术后，损伤血络，易形成腹中瘀血，血瘀则中焦气机升降不利，不通则痛。平素体质虚弱，或久病阳气受损，阳气虚衰，脾运失职，无力鼓动气血，可致气血运行不畅而发腹痛。其基本病机可总结为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，或经脉失养，不荣则痛。因此，顽固性腹痛的治疗多以“通”字为治则，辨清寒热虚实，此所谓“通则不痛”。曹泽伟教授认为，肝主疏泄，在体合筋，故在治疗顽固性腹痛患者过程中，疏肝柔肝是一个重要的环节，而中药白芍具有柔肝筋、养肝血、缓急止痛的功效，故临床中常重用白芍，与其他药配伍用于治疗因脾胃虚寒、气滞血瘀等导致的顽固性腹痛，疗效较好。

2 首辨寒热虚实

顽固性腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，证型复杂多变，且在临床中腹痛的证候往往不是单一出现的，而是多个证候兼夹出现，如寒证可兼虚证，亦可兼气滞证、血瘀证，寒热错杂证可兼气滞证等，这就要求在临证中首先要辨清寒热虚实[2]。

2.1 辨寒热 曹泽伟教授认为，顽固性腹痛一般在发病初期多为感寒引起，有遇冷痛剧、得热痛减的特点。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》载：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。”此处记载的腹痛多为脐周疼痛，由于寒气内结，阳气不能行于外，而衰于内，此时当以温热药治之[3]。然而，腹痛的寒热在一定情况下可以相互转化，寒证腹痛缠绵发作，可以寒郁化热；热证腹痛日久，也可以转为寒证，成为寒热交错之证[4]，如乌梅丸证。

2.2 辨虚实 曹泽伟教授认为，腹痛日久，素体多虚，痛势绵绵，喜温喜按，多为虚证腹痛。实证腹痛，为气滞证时有腹痛时轻时重，痛处不定，伴胸胁不舒、嗳气等症状，为血瘀证则有少腹刺痛、痛有定处、痛处拒按等症状。腹痛的虚实也可相互夹杂，素体脾虚不运，再因情志失调，气机不畅，食滞中阻，影响血脉流通可导致血瘀，血瘀又可影响气机通畅导致气滞，可成虚实夹杂之证[5]。

3 白芍治疗顽固性腹痛

3.1 白芍的功效 白芍性苦、酸，微寒，入肝、脾经，最早记载于《神农本草经》，言其：“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”白芍酸寒敛阴，苦寒泄热，主入肝经而以敛阴为用，故具有养血敛汗、柔肝止痛、平抑肝阳等功效[6]。肝藏血，白芍收敛肝阴而养血，故可用于阴血亏虚诸症。肝为刚脏，体阴而用阳，白芍敛肝阴养阴血，血旺则肝柔不痛，阴充则肝阳不亢，故可用于肝脾不和、胸胁脘腹疼痛、四肢拘挛疼痛及肝阳上亢等。历代本草著作中对白芍治疗腹痛多有记载。魏晋·陶弘景《名医别录》载：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛，腰痛。”唐·甄权《药性论》云：“治肺邪气，腹中疞痛，血气积聚，通宣脏腑拥气，治邪痛败血，主时疾骨热，强五脏，补肾气，治心腹坚胀，妇人血闭不通，消瘀血，能蚀脓。”金·张元素《医学启源》载：“安脾经，治腹痛，收胃气，止泻利，和血，固腠理，泻肝，补脾胃。”明·兰茂《滇南本草》载：“泻脾热，止腹疼，止水泻，收肝气逆疼，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛。”现代药理学研究也表明，白芍的有效成分白芍总苷具有镇痛、抗炎的功效，对醋酸腹膜炎模型小鼠腹腔白细胞渗出有一定抑制作用,对慢性盆腔炎模型大鼠的子宫粘连与扩张有较好的治疗作用，对热板所致的疼痛有很好的抑制作用[7-8]。

3.2 古方应用白芍治疗腹痛 中药学中的芍药有白芍、赤芍之分，许多古书都记载了对芍药的应用，其中最具代表性的是张仲景的《伤寒论》。《伤寒论》中对芍药的应用非常广泛，其使用频次达到了33次,涉及52条原文，但《伤寒论》中并未明确指出芍药就是白芍，后经历代医家根据经验及对条文的分析，均认为《伤寒论》中芍药应是白芍[9-11]。《伤寒论》中有许多运用白芍治疗脘腹疼痛的方剂，其中多与桂枝或炙甘草等配伍，来增强其缓急止痛的功效，如大柴胡汤、黄芩汤、四逆散、桂枝加芍药汤等。大柴胡汤为《伤寒论》中第103条，从中医治则讲，大柴胡汤证病在少阳，但兼有阳明腑实，因此需要表里兼顾[12]。大柴胡汤为小柴胡汤去人参、甘草，加白芍、枳实、大黄而成。小柴胡汤可以和解少阳，因属阳明实热内结证，而去人参、甘草，加白芍以调和营卫，缓解腹中急痛，枳实破结下气，大黄泻内热。黄芩汤出自《伤寒论》第172条，用来治疗里热下利。黄芩汤药用四味，其中黄芩苦寒，清泻少阳及肝胆之热，白芍酸苦微寒，泻热和营，缓急止痛，甘草、大枣益气和中，全方相合，善治腹痛下利、便黏不爽的热痢。《伤寒论》第318条论述四逆散证的病机为少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能透达于四末[13]。方中柴胡解郁行气，白芍和血利阴、缓急止痛，枳实行气散结，甘草与白芍配伍则是增强其缓急止痛之功[14]。《伤寒论》第279条介绍了太阳病误下所致的太阴腹痛证，指出本证仅见腹满时痛，余症不显，说明为脾伤气滞络瘀所致，故治则为通阳益脾，活络缓急止痛，方用桂枝加芍药汤。本方为桂枝汤倍用白芍药量而成，方中桂枝配甘草、生姜伍大枣，辛甘合化，通阳益脾。而重用白芍有两重作用，一者与甘草配伍，缓急止痛二者加倍其用量，以增强其活血散结之功[15]。

3.3 重用白芍治疗顽固性腹痛 曹泽伟教授以《伤寒论》为鉴，认为白芍可以运用到多种证型腹痛的治疗中，遇到顽固性腹痛的患者可适当加重白芍的用量，来达到柔肝筋，缓解胸胁脘腹疼痛的症状的效果。在临床中白芍的用量一般为20～60 g，并根据患者疼痛的程度、持续的时间酌情加减。

4 典型病例

例1 孙某，女，80岁。2018-09-07初诊。主诉:排便后脐腹胀痛2个月余。患者2个月前曾在某医院因痔疮住院行手术治疗，术后5 d出现排便后腹痛，多于排便后30～60 min发作，疼痛发作于脐周，自感牵拉痛，疼痛发作时感觉腹中有气，腹部发凉，疼痛持续一段时间后可自行缓解。虽经多方调治，疗效甚微，未能根除。刻诊:便后脐周腹痛阵作，时轻时重，或挛急疼痛，持续30～40 min，腹部按之柔软，未触及肿块，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，喜按，喜热食，手足欠温，平素易着急，偶有嗳气，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，大便1～2 d 1次，成形便，稀软便，无黑便。查体:脐腹部轻压痛，舌质偏黯，苔薄白，脉弦细。胃肠B超示：未见明显异常。中医诊断:腹痛。证属脾胃虚寒，气滞血瘀。治则:温中健脾，行气止痛，活血化瘀。处方:白芍20 g，桂枝15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，木香10 g，乌药15 g，小茴香10 g，延胡索10 g，当归15 g，川芎10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，高良姜15 g，水蛭6 g，大枣10 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2018-09-14二诊，诉服药后脐腹胀痛减轻，按时稍痛，平素劳累后气喘，食欲可，睡眠欠佳，大便成形，便质偏稀。前方白芍用量增至30 g，加黄芪20 g、炒酸枣仁20 g、远志10 g。煎服法同前，共7剂。2018-09-21三诊，患者脐腹仍有轻微不适，大便每日1次。二诊方白芍用量增至50 g。煎服法同前，共7剂。2018-09-28四诊，患者述药后腹痛渐缓，大便成形，睡眠亦较前改善，自觉其他无明显不适。守方不变，巩固治疗2周，药尽病愈。

按：患者为老年女性，年老体弱，平素体虚，久病耗伤气血，气虚可致血液运行不畅，血虚可致气无以附，遂因之而虚；久病还可致阳气受损，阳气虚衰，无力鼓动气血，导致气血运行不畅；患者为痔疮术后，术后易血络受损，形成血瘀，中焦气机升降不利，不通则痛；患者平素易着急生气，抑郁恼怒，肝失调达，忧思伤脾，肝脾不和，可致气机不利，腑气通降不顺，而见顽固性腹痛。方中重用白芍以柔肝止痛，并配以桂枝调和营卫，甘草增强其缓急止痛之功；炒白术、茯苓、陈皮健脾补中；木香理气止痛；乌药、小茴香、高良姜温中散寒；延胡索、川芎、当归、蒲黄、五灵脂活血止痛；水蛭活血化瘀；大枣补脾益气。全方共奏温中健脾、行气止痛、活血化瘀之功。二诊、三诊时，患者脐腹疼痛症状减轻，故予白芍加量，可增强其柔肝、缓急止痛的功效，并加黄芪补气，炒酸枣仁、远志助眠安神，病情得解。

例2 李某，男，36岁。2018-11-13初诊。主诉：间断腹痛3个月余。患者3个月前因贪食凉饮导致腹部疼痛，疼痛发作于下腹部，自感隐痛，痛不剧烈，以暖水袋敷于腹部，症状缓解。患者1个月前因情绪因素，再次发生腹痛，持续一段时间后自行缓解，未予重视。近1周，自觉腹部间断隐痛，疼痛时轻时重，遂来就诊。刻诊：遇寒或生气后腹痛隐痛，偶会牵连两胁，时轻时重，得温痛减，偶有嗳气，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，四肢欠温，大便溏薄，不成形，每日1～2次。查体：腹部按之柔软，未触及肿块，下腹部压痛不明显，舌淡，苔白，脉弱。腹部B超示：未见明显异常。中医诊断：腹痛。证属脾胃虚寒，肝郁气滞。治则：理气健脾，温中散寒。处方：炒白术15 g，茯苓15 g，白芍20 g，陈皮10 g，乌药15 g，高良姜10 g，延胡索10 g，当归10 g，川芎10 g，五灵脂10 g，木香10 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2018-11-20二诊，诉服药后腹痛稍有缓解，两胁不适，大便较软，成形，每日1～2次。前方白芍用量增至30 g，加玫瑰花10 g、川楝子10 g。煎服法同前，共14剂。嘱禁食生冷、辛辣食物。2018-11-27三诊，诉腹痛缓解，大便成形，每日1～2次，无其他不适症状，效不更方，嘱继续服药2周，病愈。

按：患者为中年男性，平素大便溏薄，四肢欠温，此为脾肾阳虚之象。脾肾阳虚，可致机体失于温煦，气化失司，寒从中生。加之患者平素多饮多食寒凉之品，致寒邪侵犯脾胃，脾胃虚寒，故加重病情。再者，患者近期情志失调，肝失条达，导致中焦气机升降失调，气不畅则血不行，不通则痛，而腹痛频发。初诊时患者寒证之象重于气滞，故治疗以温中散寒为主，理气健脾为辅。方中炒白术、茯苓、陈皮健脾补气；乌药、高良姜温补脾肾，温中散寒；木香、延胡索行气活血；川芎、当归、五灵脂活血行血止痛；白芍柔肝筋，止疼痛；炙甘草调和诸药。全方共奏理气健脾、温中散寒之功。二诊时患者寒证减轻，两胁不适，此为肝筋失柔之象，故此时应注重疏肝调肝止痛，将白芍用量增至30 g，并加川楝子、玫瑰花缓解肝郁气滞之证。

5 结 语

顽固性腹痛的病因有很多种，临床上导致腹痛的病因往往不是单一的，一般情况下是多种病因夹杂导致，这就要求医者在诊断过程中，应遵循八纲辨证，辨清寒热虚实，进行辨证论治，明确治疗原则，来达到较好的治疗效果。曹泽伟教授认为，顽固性腹痛初期多为肝气郁滞，情志不畅，横逆犯脾，继则脾气虚弱，而致机体血络瘀阻，气血运行不畅，不通则痛。白芍具有养血柔肝、缓急止痛的功效，治疗中重用白芍可有效增强其柔肝止痛之功，提高临床疗效。