吕明庄应用俞募配穴治疗顽固性呃逆经验※

徐 明 王光义 梁 欣 侯珣瑞 樊同涛 吕明庄

(贵州医科大学附属医院针灸科，贵州 贵阳 510000)

呃逆现代医学称为“膈肌痉挛”。偶发呃逆不影响生活及工作，为比较正常的生理现象，多为不良饮食习惯，如饮食过快、过饱使空气伴随食物或液体进入食管、胃内，胃持续蠕动挤压之下，部分气体又会从贲门反逆而上，经食管、咽喉排出，途经声门时，声门反射性闭合引发声带震动所致。神经学认为，膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受异物压迫、刺激，引起膈肌的阵发性痉挛是导致呃逆的主要原因。偶发的呃逆为一过性，若时间持久，数日难以自止，则为“顽固性呃逆”。有学者认为，顽固性的“呃声频频”基本上以反射性和中枢性为主，使膈肌、肋间肌发生不可控收缩，气体进入呼吸道伴吸气期声门关闭，这一连串的连锁反应会引发一种特有的声音，发作频率4～60次/min[1]。顽固性呃逆按病因可分为反射性、中枢性、代谢障碍性和精神性，而对于中枢性呃逆的病位，至今尚存在明显争议，却也是临床工作中最常见的类型之一，因此顽固性呃逆是现代医学中尚难以解决的世界性难题。目前西医非药物治疗顽固性呃逆包括体外膈肌起搏器治疗和导管法治疗等，虽可暂时缓解症状，但停止治疗后易复发。中医从经络脏腑辨证角度出发，对患者进行精准辨证论治，往往能取得非常好的效果，复发率也大大降低。

中医治疗顽固性呃逆有其独到的治疗方法，不仅有单独针刺治疗，还包括针刺结合电针治疗、刺络拔罐等其他外治疗法[2]。其作用机制仍处于不断研究之中，尚未完全获得明确结论。有观点认为，针灸可直接影响肠胃的平滑肌运动，刺激迷走神经，以调节胃肠功能活动[3]。

吕明庄，贵州医科大学教授，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国专业标准化技术委员会委员，《中国针灸》杂志编委，历任贵州省针灸学会会长，中国针灸学会常务理事，中华中医药学会中医美容分会副主任委员，中国针灸学会全国耳穴诊治专业委员会常务委员。从事针灸、中医及中西医结合工作近五十载,治学严谨,临床经验丰富,观点独树一帜。吕教授提倡中西医结合，辨病与辨证、辨经结合，经过多年临床反复尝试，发现以“俞募配穴法”为主，针刺治疗顽固性呃逆疗效显著，现将其经验总结如下。

1 临证辨病，脏腑为要

现代医学认为，顽固性呃逆与幽门螺杆菌(Hp)感染有关[5]，但临床中在检验、检查后并非所有患者均发现Hp感染,甚至Hp确为阳性，并进行抗Hp治疗根治后，仍会反复发作呃逆。吕教授认为，顽固性呃逆病因可分为饮食不当、情志不遂、正气亏虚3个方面，病机主要为脾胃虚损，致使调畅之力不足，气血运行受阻，气不降而反上，逆冲动膈，引发呃声频频。

对顽固性呃逆的病位分析中，《伤寒论·平脉法》曰“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞”，《医方考》曰“下焦呃逆其声长，虚邪相搏也”。但吕教授认为，“呃逆”不只存在中焦不利，上焦之不归、下焦之不实也存在，病位以三焦论，三焦又可与脏腑进行对应，上焦对应心、肺二脏，中焦对应肝、脾二脏，下焦对应肾脏，故病位终归于五脏。

《灵枢·经脉》记载手太阴肺经循行路线是“还循胃口，上膈属肺”。肺、胃在生理上有关联，肺主宣发肃降，胃气以降为顺，一旦肺气逆乱，胃气不能顺降，必反逆为呃。《内经》中首次记载“取嚏宣肺”以治呃逆。吕教授认为，若仅为肺胃之不顺降，呃逆尚且易治，然五脏为病，交错牵连，互为羁绊，大有牵一发而动全身之势，肺胃顺降而后便司疏泄。《格致余论》曰“司疏泄者，肝也”，《素问·五常政大论》曰“土疏泄，苍气达”，说明胃气顺降离不开肝木的条达通畅，一旦肝木克脾或肝气横逆犯胃，肝木疏泄太过或不及，致使脾胃生理功能受阻，脾胃运化失常，此为土虚木乘，胃气即易上逆动膈，引发呃逆。吕教授认为，肝、脾、肺是引发“呃逆”的主脏，而心、肾则属于引发“呃逆”的次脏。在临证中要侧重探寻肝、脾、肺三脏之不调，只有把病因归经抓准，后续治疗才会事半功倍。

2 俞募配穴，以和为顺

吕教授认为，疾病万千变幻，无不与脏腑有关，脏腑辨证是谋略，而俞募配穴就是武器，谋略宜准，武器宜精。吕教授临证治疗顽固性呃逆最擅用的基础穴组为期门(右侧，捻转泻法)、章门(双侧，提插补法)、中脘(提插补法)、膻中(平补平泻法)、内关(双侧，平补平泻法，强刺激)，留针20 min；再予俯卧位针刺膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、大肠俞，均取双侧，得气即可，留针10 min。此穴组即是以俞募配穴为主，侧重于调和肝脾，阴阳互用，同时兼顾理气降逆，脏腑可转逆为安。

吕教授认为，背俞穴、募穴属“募穴-脏腑-背俞穴”系统，通过“气街”形成纽带连接，背俞穴的选取是根据脏腑辨证选定募穴后，进而配对选择得出。俞募配穴理论体现了脏腑阴阳互为调和、相互联动，是“藏象学说”与“阴阳学说”的有机结合。作为五脏六腑之气输注的穴位，背俞穴与募穴的联动性是主要特点，无论其阴阳的属性或是对脏腑功能的调控，背俞穴与募穴二者相互倚靠，募为阴，在胸腹，俞为阳，在腰背，横向贯穿脏腑经络，形成有别于上下的经络通路。《素问·阴阳应象大论》曰：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”阴阳之间，刚柔并济，相互为用。

吕教授对俞募配穴之法熟稔于心，其常言取穴之道如遣将调兵，精妙之处在于唯才是用，穴不在多而在于精。《伤寒论》作为方书之祖，在针刺方面，以取穴精妙著称，尤擅使用期门[6]，为书中记载最多的穴位，也是吕教授治疗顽固性呃逆的主穴之一。“门穴”作为人体重要的腧穴类属,多在人体各腔室连通位置,为连通各腔室的关隘要塞,与建筑之门的“出入”功能相应[7]。期门为肝之募腧，有疏肝理气、调畅气机之功，同时位居中焦，可调畅上下，沟通肺肾,是气机之开阖、把守周身气血运行出入的关键穴位。《素问·六微旨大论》曰“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，说明期门开阖功能的重要意义[8]。吕教授认为，期门穴乃治疗顽固性呃逆的关键之极、中军之主，不可或缺。

章门既是脾之募穴、脏之会，又隶属于足厥阴肝经。章门为脏之会首见于《难经》“经言八会者，何也？然，府会太仓，脏会季胁，筋会阳陵泉，髓会绝骨，血会膈俞，骨会大杼，脉会太渊，气会三焦外一筋直两乳内也”，“季胁”在《针灸甲乙经》中的释义即为章门。在《圣济总录·卷第一百九十一·针灸门》足厥阴肝经篇中记载“章门二穴，脾之募，一名长平，一名胁髎，在大横外，直脐季胁端”[9]。吕教授熟稔相生相克之理，脾土生肝木，生理上肝、脾相互为用，肝木疏脾土，脾土营肝木[10]，一荣俱荣，一损俱损，而作为肝、脾之募，章门、期门同样有相生的关系。同时章门作为脏之会、脾之募，既可将脏之气汇聚于一处，又可运化水谷精微及输布津液，主养四脏，因此吕教授认为，“五脏取禀于脾”大概皆因于章门，其与期门穴互为所用，则气血得顺。

中脘作为胃之募、腑之会，首见于《针灸甲乙经》，古时有多种别名，如“太仓”“胃脘”等。杨继洲在《针灸大成·卷七》中对中脘位置的表述为“上脘下一寸,脐上四寸,居心蔽骨与脐之中”，而在胸腹正中任脉之内。中脘顺接自上而下之水谷，转承自下至上之精气，主胸腹病证，所谓在其位、谋其政，其不仅为六腑之气会聚之处，同时因为“六腑皆禀于胃”，胃又属土，因此其为六腑之大源，尤其擅长疏导中焦气机逆乱，常以补法为主。脾胃互为阴阳相通，胃之募穴多与脾之募穴互为所助。脾胃互用自古有之，《针灸甲乙经·卷八》中对脾胃互用一说也有记载“胃胀者,中脘主之,亦取章门”[11]。吕教授认为，脾胃虚弱可有多种原因，结合现代人们的饮食习惯、作息规律，基本可归结为以肝木乘脾、肝胃不和及脾胃自身气虚为主，脾胃自身的虚损是根本，因而脾胃三焦之乱，必须补调脾胃以和之。

吕教授所取诸穴之中，大多归经于肝、脾、肺，且均为关隘要塞之位，其认为顽固性呃逆之标虽为气逆而行，本质上则为“不通、不顺、不和、不调”，其中“不和”尤为重要，和而后能顺，气血顺则气逆可消，病可解。

3 调畅心理，疏郁解结

吕教授总结顽固性呃逆患者的患病规律为“压力大”与“性格躁”并存，尤其心理暗示效应可使症状严重程度被无限放大。吕教授在有意诱导患者转移注意力并使其精神舒缓后，呃逆可见明显缓解；而当有意诱导患者专注于呃逆症状，患者呃逆症状旋即开始频繁发作，有时甚至影响正常交流。吕教授所选膻中、内关皆属于手厥阴心包经穴，与足厥阴肝经穴配伍共用。膻中擅于调气降逆，益气通脉，振奋心阳，宽胸利气，尤擅调降心脉之气[12-13]。《灵枢·邪客》曰“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，《针灸逢源·任脉穴考》曰“膻中为气之会，气病治此”，且膻中与中脘同为任脉穴位，二者同经配伍，互为转承，不仅可理顺气血，同时可改善气血瘀滞，有调畅心理郁结的功效[14]，可改善情绪焦躁。手厥阴心包经穴内关理气和胃，宁心安神，和中降逆，为治疗胃、心、神志疾病等最常用穴[15]。《灵枢·邪客》曰“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也,其脏坚固,邪弗能容也。容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣。故诸邪之在于心者,皆在于心之包络”。可见手厥阴心包经对心神、心率、神智的调控起主导作用[16]。患者的焦虑情绪是果而非因，只要将顽固性呃逆予以有效治疗，情绪焦虑即可不治而愈[17]。但吕教授认为，情绪与呃逆相互影响，并无因果之别，在调顺脏腑气血的同时，更要疏解心理郁结，因此吕教授在临床上多与此类患者相聊甚久，从中探寻心结以开导，此为治心，同时在治疗上注意相应取穴，心身共治，往往可产生意想不到的效果。

4 结 语

顽固性呃逆病因不明，目前多认为与神经异常传导有关，而在排除器质性病变后，患者的情绪和心态会随之沉闷、焦躁，导致病情加重，继而出现失眠、乏力、精神不振、抑郁等精神问题[18]。吕教授认为，顽固性呃逆患者治疗依从性普遍较差，在治疗方案制订上必须去繁就简治疗以提高患者的依从性。吕教授临证治疗顽固性呃逆应用俞募配穴，1组：期门、章门、中脘、膻中、内关；2组：膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、大肠俞。俞募相配，堪称大简，而在针刺行针手法上，除内关需稍强刺激外，其余穴位均为得气即可。吕教授将其临床经验归纳为“取穴宜精，刺激宜轻”八字治疗总纲，临床指导取穴施治取得了良好效果。