医院医保管理工作的实践探讨

王培 陈锐

全民医保是医疗保险制度改革的必然趋势，也是发展目标。医保工作关系到经办机构、定点医院、患者三方的切身利益，是医院管理工作的重要组成部分。文章从医保定点医院的管理实践出发，着重介绍医保定点医院管理工作中的一些体会，讨论存在的难点，并提出相应的几点对策建议。

随着医药改革体系的深入，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。国家医保局及各地医保局相继成立，在医保局的领导下，各种政策层出不穷。在保障参保人员利益的同时医保经办机构对医院的监督管理也在加强。因此，为了提高医疗服务质量，保障参保人员切身利益，有必要在实践中加强医院医保管理工作。

医院医保管理工作存在问题

医患关系薄弱，无法有效沟通

在医院的医保管理的工作中多方面因素恶化了医患之间的关系，并阻碍了有效的沟通。患者对政策理解不深刻，误解政策含义，如一些患者因交通事故，工伤，斗殴等原因住院，因存在第三责任人，无法获得医疗保险报销；分娩实行定额补助未按照住院政策执行结算。居民医保患者因期望的报销费用和实际报销费用有非常大的落差而不满，如同为阑尾炎，若符合“同病同保障”患者仅需自费几百元，若某项指标不符合“同病同保障”，则按正常的疾病进行报销，自费金额将较多，二者差别很大。医生与患者对疾病的认知的信息不对等会影响他们间的和谐关系，同时矛盾容易激化在出入院管理处，导致医院、医生与患者的沟通不畅。

医保补偿类型多和对政策不熟悉

医保管理的工作有很强的政策性，各个地方医保标准也不尽相同，并会根据社会发展的需要进行修改。一般情况下医疗机构分为门诊和住院两大类，医保部门针对门诊和住院结合临床医学角度划分补偿类型：普通慢性病、特殊慢性病、普通住院、意外伤害、分娩、特慢病多疗程、按病种收付费等；另外还有国家扶贫保障政策、低保优抚政策、大病保险政策；以及新的医保支付方式DRGS、“同病同保障”等政策。

为方便患者，各种政策叠加实行一站式结算，医保及各种补偿政策具体补偿限额、比例各不相同，使得医保患者甚至临床医护人员混淆政策，这使得医务人员和参保患者难以有效掌握医保并进行有效沟通。医务人员认为，救治患者是他们的责任，并不重视和学习医保政策，仅把精力放在业务技能提升上。参保患者的教育水平参差不齐，对保险政策的理解程度也各有不同。

不同信息系统之间信息传送受制，不能满足业务需求

随着信息技术的发展，医院越来越多的依靠信息系统，医院有独立的HIS系统、病案系统、药品审核系统，医保部门也有独立的系统。各个系统之间因为口径、编码、工程师理解等问题，导致对同一事项的理解、取值有偏差，存在信息隔阂，病案及药品审核系统对诊疗行为、用药是否合理的审核不能及时反馈至医保。信息壁垒严重影响医保管理工作。

医保种类多，医院医保与医保局对账困难

医院进行医保结算，先垫付给患者，医保局审核后再进行资金拨付，以月为一个周期。同样，大病保险、医疗救助、建档立卡贫困人口兜底资金也实行先垫付后结算。所以存在医院医保每月与医保局核算中心、医院财务双边对账问题，尤其是医院医保与财务账务核对，因跨月出院冲账、医保核减、医保已结财务未结、清理前期住院患者等各种原因报表数据难以一致。

审核制度不完善，主观意识导致医保结算核减

临床医护人员没有严格遵守医保政策，规范医疗行为，造成医保核减。同时，医院经常存在医保核减问题，居民医保尤其突出。如窗口结报人员材料审核不仔细漏报、错报以及补偿类型选择错误、结算单等票据张贴错误、政策不熟悉等原因造成医保结报有误。窗口结算人员疏忽、后台审核不严给医院造成不必要的损失。

商业保险等多种保险与基本医保并存，协调沟通不畅

当今社会人民群众健康意识加强，除了基本医保外购买各种商业医疗保险。商业保险从其利益机制角度出发，要求患者先结报基本医保再报销商业保险，补报自付费用。部分特殊情况患者如意外伤害无责任方因需要办理相应手续医院不能即时结算，患者先报其他保险，然后再进行基本医保结算；在政策允许的范围内，保障患者利益最大化。这种情况需要加强与其他医保部门的协调及材料审核，否则容易疏漏影响基本医保结算。

医院医保管理工作的实践措施

严格执行医保政策

加强学习，严格执行医保政策，加大宣传，增加医保人员与医护人员的沟通。医保政策变化非常快，作为医保人员，必须第一时间掌握政策动向，以便更好的执行政策、服务患者。但是，医院是一个联动的群体，作为医生往往只负责治疗，对医保政策不太了解。但是医生的医嘱、检查、用药必须符合病人的情况。若同一患者涉及多种疾病，主诊断以外的诊断，一定要记录好病程，完善病例。同时要严格执行医保用药及诊疗规定，若涉及医保外的资金，应告知病人，并签署知情同意书。对于医生而言，病人出院代表诊疗活动的结束，但是对于医院，医保资金的返还代表了经济活动的结束，经得起3年、5年甚至更多年的检查，意味着医保资金的安全使用。

加强政策宣传并定期组织培训

随着医保体系的不断完善，被保险人的覆盖范围日益扩大，新的医保政策涉及到医疗行为的各个方面。医保人员首先学习好政策，其次要利用各种平台加强政策的宣传和培训。如在医院网站、OA办公室平台开发医保专栏，并及时上传新的医保文件，以便每个部门可以在线查看，学习政策法规；为了帮助患者更好地了解医保，在医院宣传栏、病区走廊等顯着位置，可张贴相应的宣传资料，有电子屏的，循环播放医保政策。同时要采取各种方式加强对医保政策的培训，如新职工入职培训、住院总会议、护理会议、中层会议等；新成立的科室，针对科室的开展的病种，组织专门的培训；并定期邀请医保中心的专家为医院进行关于医保的讲座，并在培训后对培训结果进行测评，确保准确掌握政策。做到人人懂医保，遵守医保政策，维护医保资金安全。

建立出院病人费用多重审核机制

建立出院病人费用多重审核机制，确保不多收、不漏收，合理收费。提供诊疗服务，在物价的范围内收取费用，是医院得以持续发展的基础。如何在物价的收费范围内做到合理收费？一方面系统要设立控制，对于不能多收的费用，坚决按照规范执行。如护理费、医疗废物处置费这天收取的费用，必须和住院天数保持一致。为保证患者的合法权益，确保医保资金安全，科室要建立核查机制，每天由科室责任护士对当天的收费进行核实，做到每日费用日清。当患者需要出院时，需在系统中再次核查收费情况，确定无误时，打印费用清单，与患者核实无误后，双方签字作为医保结算的依据。这样就将医保费用核查由事后转移到事前，避免结算后患者发现费用不对再去找护士的情况。同时，强调出入院结算人员及后台审核人员审核力度，保障准确结算。

将经过核查的收费明细存入病案档案

通过每季度医保检查、物价检查，省、市、县各级检查发现，每次检查一是需要病案室提供病历，二是医保办要从系统中打印病人费用明细。每次都要消耗大量的人力、物力。建立在护士对费用明细核查且患者对费用认可的基础上，如果病历管理要求允许，打破部门限制，将经确认后的费用明细表作为资料装订病历中。这样每日督查、每季度检查及大型检查，只要抽取病历就可以，无须反复打印。經过多次核实后的诊疗费用相对准确率高，这样对患者负责，对医院负责。

每日检查诊疗与用药的规范性

医院一般有医保管理委员会、物价管理委员会、药事管理委员会，各部门每季度也进行自查、发现不合理的收费信息也进行通报。但因为出院病人多，按季度或按月检查所占比例比较小。而且各部门都比较忙，检查督查也是分散进行，虽然检查意见各部门进行汇总，但是对问题没有讨论与解决的办法。可专门成立一个小组织，人不多但是要精，涵盖医务、病案、质控、药剂、医保，每天抽取一个小时对当天上报的病例进行审查，发现问题立马要求科室改正。而且这种检查不仅仅是医保的检查，同时涉及诊疗行为、病例书写、病案首页填写是否规范、用药是否合理。通过这种行为将一个季度一次的督查改为日常检查，便于及时发现问题、做到问题不积压。

加强信息化建设并联动医保、HIS、病案等系统

依靠信息技术来改善医疗保险管理系统，信息系统在医院医疗保险管理中发挥着越来越重要的作用。加强信息化建设，联动医保、HIS、病案等系统。以物价收费为依据，医保目录为支撑，以病案为规范，实现数据的互联互通。医院收费在物价范围内执行，但报销必须按照医保目录执行。首先将HIS系统与医保系统对接，在HIS系统中将物价项目与医保项目匹配，维护好病种目录、药品目录、诊疗和服务设施目录、医保医师执业编码、医用卫生材料目录。同时在物价项目中备注为甲类、乙类、自费，医生在医生工作站开具诊疗项目和药品时，便于医生在合理的目录内执行，信息上传医保中心后及时反馈结报信息。利用信息化手段将临床路径管理、按病种付费管理与医保管理有机结合，将临床路径嵌入电子病历中，建立基本的药品、检查、治疗以及材料等的基本配置信息以供医生参考、最大程度地避免因不必要、不合理的药品和诊疗项目的加入带来的不合理医保费用增长。DRGS按病种付费管理的推行，将按照病种及病人情况进行分组，更加要求医院也注重成本管理，节约费用，实现医保资金、医院、患者的共赢。

建立医保拨付与回款对账机制

建立医保拨付与回款对账机制，确保垫付资金的及时收回。随着两保合一的推行、慢性病直接结报、工伤保险、一站式救助服务等一系列业务的开展。医保业务逐渐转向医疗机构，医保垫付资金种类及金额也在逐渐增多。如此繁多的资金必须确保各机构及时返还，且不能出现偏差。应该建立医保资金备查薄，按月将垫付医保资金的类型、金额、报送时间、返还时间、HIS系统金额、医保系统金额、返还差额及原因逐一说明。做到月清年结，每年将资料装订成册备查。通过资金的及时报补，实现医院的良性发展。

四、结束语

简而言之，医院医保管理到政府部门、医院各科室，它关系到医院，医保和患者的切身利益，在促进医院发展和医疗改革方面发挥着重要作用。医院的医保部门只有在认真学习并严格执行医保政策，做好政策对接，深入临床，了解并梳理各个环节的流程，做好桥梁工作；医生本着为患者服务，为社会尽责的态度在政策内做好诊疗工作；医院重视医保管理工作，加强与上级部门沟通，做好患者服务工作。各部门只有加强合作，才能保证医院医保管理工作的可持续以及更加平稳的发展。

（颍上县人民医院）