鼻咽癌放化疗后发生韦尼克脑病1例

黄骏骢

韦尼克脑病是维生素B1吸收不足所致的代谢性疾病。常见的致病因有酒精中毒、吸收不良人群、长期肠胃外营养而不添加硫胺素、长期感染性发热、严重厌食等患者和妊娠呕吐［1］,中国精神疾病分类方案将此病症归为酒中毒所致精神障碍,若及时得到有效治疗可使患者完全恢复。此病临床表现及头部磁共振成像(MRI)检查的典型改变。由于韦尼克脑病典型的三组症状不常见,即使出现也很难辨认,易漏诊和误诊,失去最佳补充维生素治疗时间而导致病死率高。有关韦尼克脑病的治疗主要为提高患者体内B1的输入量,当考虑到该病患者肠胃吸附效果不佳,无法通过口服和肌内注射的方式为其提供维生素B1,因此通常会选择通过静脉滴注的方式将B1输注至患者体内,并在补充B1的过程中增加镁离子的摄入,因患者体内硫胺素作用降低的原因多与镁离子的缺乏有关。恶性肿瘤患者在接受放疗的过程中就有可能因放疗影响体内营养结构而引发韦尼克脑病。现对赣州市人民医院肿瘤科2018 年诊疗的1 例鼻咽癌放化疗所致韦尼克脑病的治疗经过、临床特点、影像表现进行报告。

1 临床资料

患者,男,26 岁,于2018 年6 月23 日经鼻咽镜、CT 扫面后确诊为鼻咽癌,并以发展至中期,既往行多程多西他赛+顺铂诱导化疗,并于2018 年7 月16 日开始鼻咽癌根治性放射治疗,同时于7 月21 日、8 月12 日各行顺铂同步化疗一周期,治疗期间予止吐、护胃、抗感染等对症支持治疗,并在临床表现上均获得明显改善。治疗期间患者饮食欠佳,放疗结束后1 周患者出现行走不稳、腹泻、眼球震颤,且反复出现烦躁不安,偶有言语不清,予请神经内科医师会诊后遵意见予甲钴胺、维生素B1营养神经,2018 年8 月30 日完善头颅MRI 示 双侧丘脑内侧、三脑室边缘及中脑导水管周围见对称性稍长T1 稍长T2 信号,磁共振成像液体衰减反转恢复序列(FLAIR)上呈稍高信号,DWI上呈稍高信号；影像诊断：双侧丘脑内侧、三脑室边缘及中脑导水管周围对称性异常信号,考虑韦尼克脑病可能；并进一步采取头颅胸腹部 CT 检查,检查显示：左侧基底节腔隙性脑梗死、脑萎缩、双肺渗出性炎症、右肾扩张。心电图示：窦律,左束支传导阻滞。心脏超声示：左心室舒张功能减低,右肾结石伴积水。再次复查尿常规：酮体(++),余正常。查阅患者基线资料,不存在酗酒史,经询问其家属患者患鼻咽癌前连续?3 年体检生命体征正常,无精神性疾病出现,2018 年3 月发生严重鼻塞,头痛及听力下降的情况,于2018 年4 月首次入院进行检查。针对上述各检查及对患者基线资料分析,确认患者韦尼克脑病发生与入院前患者身体素质无关,并肯定该症状并发放化疗期间营养摄入及吸收不足所致。

放射科医师与神经内科医师展开交流互动,探查除患者自身存在酒精中毒的情况外,化学治疗所用药物及放射治疗光线是否也对其韦尼克脑病的发生存在影响,经探查后可知,放射治疗中对患者实施肿瘤靶区(GTV)与临床靶区(CTV)照射的顺序对患者维生素B1的摄入不构成明显影响,但放疗为患者带来的疼痛导致其出现恶心、呕吐等问题；在化疗方面,顺铂等药物使用后存在使患者胃肠道功能受损的情况,上述两种情况引起的患者呕吐、恶心据院内营养师分析,应为韦尼克脑病的主要发病原因,其原因在于患者长时间呕吐,导致体内无法成功分解食物并摄取营养,使患者无法正常获取食物内维生素,导致维生素B1严重缺失。后期治疗中给予患者维生素B1、奥氮平、安定、美金刚等肌肉注射、并为其输注营养液加强营养支持,给药频率为3 次/d,1 周后患者不适症状较前逐渐好转,并逐渐配合口服复合维生素。1 个月后患者仍稍有行走不稳及言语不清,但是腹泻及眼球震颤、烦躁等不适症状明显好转。2018 年10 月28 日复查头颅MRI：双侧丘脑内侧、三脑室边缘及中脑导水管周围对称性异常信号,较前明显缩小,考虑韦尼克脑病可能。

2 讨论

韦尼克脑病是慢性酒中毒常见的代谢性脑病,是硫胺缺乏导致的急症,有潜在的致命性,出现慢性代谢性紊乱,而维生素B1的疗效是值得肯定的。众所周知,人体组织中维生素B1的存储量很小,并且由于饮食限制,身体需求增加,生理压力导致消耗增多,药物引发吸收减少［2］。韦尼克脑病三联征是神经精神障碍、眼部症状、共济失调。仅10.0%～16.5%有特征性的“三联征”,多数临床表现非特异性及多样化,如神经症状(记忆缺失、震颤、听力和视觉障碍,低体温等)、消化系统(恶心、呕吐、腹痛等)和心血管症状(血压和心率的变化,呼吸困难等)等。有研究表明MRI 对比CT 更具有辅助诊断的优势。本研究中,放疗带来的咽喉疼痛及顺铂化疗所致恶心、呕吐使患者进食欠佳,此外静脉营养中未添加维生素,是患者维生素缺乏的主要原因。值得注意的是,恶性肿瘤的营养消耗也可能促进了韦尼克脑病的发展。虽然有些化疗药物可能影响患者维生素代谢成焦磷酸硫胺素(TPP),但是患者所有治疗中使用的铂类、紫衫类均无明显证据表明存在相关。患者在考虑韦尼克脑病后持续使用维生素治疗,各项症状逐渐好转,因此早诊断、早治疗对于韦尼克脑病患者的预后尤为重要。

从治疗和预后角度来看,一旦患者被确诊为韦尼克脑病,首要治疗便是快速为其补充足量的维生素B1,并且为保证维生素B1在给药中途不出现分解和损失,其最好的给药途径应以静脉或肌内注射为主,不过目前对其具体的给药次数及每次注射剂量还尚未有统一的意见。有关维生素B1的药物动力学研究表明,同一天内多次向患者给药能够更好维持血药浓度,让药物更好地透过血脑屏障。同时欧洲神经病学学会(EFNS)还指出,通过将200 ml 维生素B1与100 ml 生理盐水制成溶液通过静脉滴注的方式能够持续保持患者脑部的高血药浓度,以达到时刻维持体内维生素B1充足的目的。国外有专家为提高韦尼克脑病的治疗效率,进一步提高每次的用药量,但考虑到人种、个体化及人道方面等因素,我国各医院在治疗此病时基本将维生素B1注射量维持在＜600 ml/d［3］。从护理角度来说,由于韦尼克脑病大多数情况下由其他重症疾病并发而成,同时患者发病后基本处于意识、行为等异常情况,因此在护理过程中尤其需从患者的用药以及心理角度开展护理工作。从本次治疗的案例来说,通过应用复合维生素,患者在行为无力气及震颤发生方面确实得到好转,但依旧会存在零星症状,为防止患者因行动无力和震颤而出现不良心理情绪,相关责任护士应立即对其开展有效的心理护理,通过鼓励与安抚患者的方式舒缓其紧张的心态,为其树立战胜病魔,恢复健康的信心。除此以外,考虑到患者因韦尼克脑病引起身体机能受限的情况,院方选择指派1～2 名值班护士于每日上午对其进行重点陪护,并为患者病床周边安装护栏,以防患者睡眠期间因不正常的行为坠床。同时清除病房内有碍于患者活动的设施,并在其下床行走时,做到全程搀扶及慢步行走,并在病房中设置小夜灯,引导患者夜间起夜。护理期间患者出现1 次行为失常的情况,护士在做好自我保护的同时,引导患者慢慢停止行为举止,在帮助患者回到病床后为其完成脚底按摩,并遵照神经内科医生指示向患者指导患者开展肢体功能恢复的锻炼方式。在用药方面,考虑到化疗过程中铂类药物可能造成患者发生呕吐的情况,因此在治疗韦尼克脑病时,院方暂停对患者采取放化疗治疗,并且在为其注入维生素B1的过程中合理安排输液顺序,注意药物的配伍禁忌,准确调节输液的速度,重视输液的巡视及滴速的控制,记录巡视时间,以防止患者出现不良症状。患者在完成放化疗后存在明显营养不良,治疗后经营养师建议为患者制订合理的营养供给方法,遵医嘱开始静脉输注氨基酸及脂肪乳剂,并间断输入人血白蛋白,增加输液量,必要时静脉补钠。指导患者家属为其准备高热量及高维生素的食物,鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物,少食多餐,保证能量的充足供给［4,5］。

韦尼克脑病在肿瘤科发生率较低,但是作为临床医生一方面应该提高对该病的认识及诊疗水平,在患者进食不足时可适量补充维生素对该病进行预防。另一方面尽可能减轻放化疗毒副反应,减轻患者不适症状。鼓励患者加强营养补充,并向患者宣传酒精对人体的危害,鼓励患者后期自行居家治疗过程中戒酒,不听信以酒代药的偏方,家属也需要积极督促患者禁烟酒等,尽可能多方面保障患者治疗有效且安全,医护人员也需要对患者执行延续性护理。