溃疡性结肠炎的中医临证思考

任玉乐 贾先红

徐州医科大学附属医院 江苏 徐州 221006

溃疡性结肠炎(UC)是炎症性肠病(IBD)的一种，其病变位于结肠的粘膜层，以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，也可遍及整个结肠。临床表现主要为腹痛、腹泻、黏液、脓血便等，是一种慢性非特异性炎症。其病因尚未明确,目前认为是由多因素相互作用导致,主要包括环境、遗传、感染与肠道菌群以及免疫等[1]。治疗多以氨基水杨酸类制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等药物控制症状为主[2]。中医学对UC已有较全面的认识和治疗策略，中医治疗能够改善患者生存质量、减轻社会经济负担[3]。笔者复习文献，结合临床体会，对UC的病因病机、疾病分期、临床治法深入思考，兹作分析如下。

1 中医对UC病因病机的认识

中医学中无“溃疡性结肠炎”之病名，笔者通过复习古典医籍及近10年有关UC文献，认为本病的证候特点与中医病名“休息痢”相符，其病位在脾、肾、大肠，病机可归纳为脾虚为发病之本，湿热为致病之标，血瘀为局部病理变化，总体则属本虚标实。

1.1 脾虚为发病之本：《素问·藏气法时论篇》云“脾病者，……虚则腹满,肠鸣飧泻”。《诸病源候论·痢病诸候》提到“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，肠虚则泄，故为痢也”，且“虚损不复,遂连滞涉引岁月，则为久痢也”[4],《景岳全书·泄泻》则曰“脾弱者，因虚所以易泄”，另“肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”[5]。由此可知，泻痢皆本于脾，脾虚乃发病之根本。临床观察证实，大部分UC患者反复发病，病情迁延日久，舌质往往偏淡，舌体胖，且舌边常见有齿痕，呈现一派脾虚征象，以健脾益气法治疗本病，确实能够取得满意的疗效。

1.2 湿热为发病之标：《类证治裁·痢疾》言其“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，并入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”而成[6],《证治汇补·痢疾》亦有言“肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也”[7],表明湿热是本病发生的关键性病理因素。湿热阻碍气机升降，壅塞大肠，与气血相搏结，使肠道脂络损伤，腐败成疡，故见腹痛、痢下赤白脓血。该病多以湿热为标，症见大便黏滞不爽，腹胀，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻等，湿热常与脾虚交互影响，两者沆瀣一气，致使病情反复发作，故当先清利湿热之邪。

1.3 血瘀为局部病理变化：《证治汇补·痢疾》云“恶血不行,凝滞于内,侵入肠间而成痢疾,纯下紫黑恶血”[7]。《医林改错·久泄》中明言“泻肚日久,百方不效,是总提瘀血过多”[8]。久病入络，诸邪与肠间气血胶结为患，肠络失和，血败肉腐，破溃成疡，阻滞气血运行，故有腹部痉挛疼痛，痛处固定不移，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点等症。实验研究发现，溃疡局部多有微循环障碍，诸多报道方中加入活血化瘀药物后，治疗效果更佳。

2 疾病分期与临床治法

临床中常见的UC分型有大肠湿热证、脾胃气虚证、肝郁脾虚证、肠络瘀血证，针对不同的证型有其代表方剂。但在实际临床工作中，单独出现某一证型并不多见，而是二种或三种证型掺合在一起。因此，为便于临床辨证论治，可将上述证型分为三期[9]，其临床治法亦随疾病分期的不同而有所侧重。

初期（出血期）：初病、急性期等以热盛动血为主，湿热、血热多见。笔者临床所见，肠道湿热证较多，细思原因，其一，与患者饮食结构偏于肉食化有关，脾虚之后本不易消化肥腻之品，再进食高蛋白、高热量食物，则脾虚更甚，酿湿生热。其二，与一些食品添加剂本身即具致敏作用有关，UC患者的肠道呈变态反应性改变，对这些食品的刺激亦不能接受，发为腹痛、腹泻、黏液便等。治疗以清热利湿解毒、凉血活血为主，方药中可重用蒲公英、白头翁、金银花、连翘、白花蛇舌草、生黄柏、黄芩、黄连等清热解毒利湿类中药，佐以凉血活血药。

中期（气血不和期）：气血不和、虚实夹杂为主证，治疗宜调补气血、扶正托毒为主。方药中可重用生黄芪、生地、当归、党参、白术等益气健脾养血之品，佐配金银花、连翘、白花蛇舌草等清热解毒利湿类中药。

后期或久病：正虚为主，气虚、血虚、阳虚、阴虚均可见到，治疗宜益气扶正为主，并根据不同情况调补气血，使阴阳平衡。

笔者在临床中发现，UC患者多属变态反应性体质，年轻时有过敏史或者有湿疹等皮肤病病史，其人体内多热多湿，从清理肠道湿热、化解体内湿邪着手，选用清热凉血、健脾利湿类药物治疗急性期UC，能够有效改善患者的变应性体质，降低其肠道对外来刺激物的敏感性，减少发作频率，从而减轻临床症状。但急性期应切忌使用椿根皮、石榴皮、诃子等收涩类药物，这类药物虽有短期疗效，但从整个治疗过程来看，可导致症状加重，增加治疗难度。原因在于，腹泻本为肠道自发的“排毒”反应，使用收涩类药物后容易造成“闭门留寇”，使湿热留于体内难以祛除。

基于以上思考，笔者认为UC的发生关键在于肠道对致敏物的反应性增高，属于肠道湿热造成的病变，其病机关键脾虚为发病之本，湿热为致病之标，血瘀为局部病理变化，符合本虚标实判断。运用清热凉血类药物治疗急性期UC能够有效改善患者变应性体质，减少排便次数，减轻发作程度，从而发挥结肠黏膜保护及损伤修复作用。

3 典型病例

孙某，女，43岁。2017年9月初因饮食不节，过食生冷水果和油腻食物，突发腹痛，痛则腹泻，腹泻黏液脓血便，多至10次/日，在外院查肠镜示溃疡性结肠炎，予以口服美沙拉嗪，锡类散+地塞米松灌肠后好转出院。出院后诸症复作，10月12日入我院中医科治疗。刻下：纳差、乏力，疲倦畏寒、口渴，舌体胖大、苔白腻，脉沉细。辨证：脾虚湿盛，肠道湿热，脾肾阳虚。治则：清热利湿，健脾益气。口服方：银花、连翘各15g，泽泻12g，黄芩、苍术、白扁豆、诃子各10g，粉葛根、地榆炭、白头翁、蛇舌草各20g，法半夏9g，黄连、吴茱萸各5g，生薏苡仁、海螵蛸各30g，炙甘草6g。7剂。水煎服。灌肠方：煅龙骨、蒲公英、山药各30g，黄连、黄柏各8g，侧柏炭20g，血余炭、秦皮、炙甘草各10g，三七粉6g。7剂。水煎保留灌肠，每晚1次。二诊：1周后患者精神明显好转，小便利，大便次数逐渐减少，脓血便消失，舌象有所改善。减去粉葛、生薏苡仁、吴茱萸，加党参10g，炒白术、茯苓各15g，再予7剂。药后患者腹痛减轻，黏液便减少，每天大便3～5次，症状好转出院。出院后在门诊继续服用中药，总以健脾益气、清热利湿为主，治疗期间及康复后嘱患者忌食辛辣、油腻、生冷和不易消化食物。调治2月，患者诸症消失，大便成形，食欲、精神等均恢复正常。继续服用补中益气之品2月，随访3月，诸症消失。