睡眠障碍对心血管疾病的影响

曹源 徐延敏

300211 天津医科大学第二医院心血管内科

随着社会和经济的不断发展， 人们的生活水平得到显著提高，高血压、冠心病等心血管方面慢性疾病的发生率也随之增加，睡眠障碍也越来越高发。研究显示因心血管疾病而死亡的人数显著高于其他疾病患者的死亡人数，并且心血管疾病发病率呈逐年上升的趋势。睡眠障碍：指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或失眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。最常见的睡眠问题之一就是睡眠不足。一项对2007年至2008年国家健康与营养调查中招募的美国公民临床调查研究显示睡眠时间与中风、心肌梗死、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病和心绞痛患病率之间存在显著关联性[1]。睡眠时间长短是心血管疾病预后的重要指标[2]。另一项研究显示睡眠质量差的短睡眠者与睡眠质量好的正常睡眠者相比，心血管疾病的风险高63%，冠心病的风险高79%[3]。现就有关睡眠障碍与心血管的关系做一综述。

1 影响睡眠的因素

心血管疾病中老年人偏多，而中国社区老年人睡眠质量差的发生率在9.67%～81.1%。影响老年人睡眠质量差的因素主要是经济压力、心理因素(孤独感)、生活环境(噪音)等，其中健康状况也是老年人睡眠质量差的危险因素[4]。

2 心血管疾病的危险因素

2.1 高血压

高血压是总死亡率和心血管疾病的一个强有力的危险因素。在所有年龄段男女中，平均风险增加三倍。冠心病是高血压的主要致命后遗症[5- 6]。

2.2 血脂异常

胆固醇水平会对缺血性脑卒中和急性冠心病的发病率产生危险影响[7]。

2.3 糖尿病

糖尿病会使人体内的胰岛素发生抵抗， 使得机体产生一系列的代谢紊乱情况， 从而导致心血管疾病危险因素集聚。

2.4 肥胖

肥胖是心血管疾病的一个风险标志，它可使糖尿病、高血压和代谢综合征等并发症的患病率更高，从而加重心血管疾病的风险。

2.5 吸烟、久坐不动

吸烟和久坐不动的生活方式是最常见的心血管危险因素[8]。

2.6 心理因素

焦虑已成为心血管疾病最重要的危险因素，也会增加冠心病中主要心脏事件的风险[9]。

2.7 睡眠障碍

在探讨对老年心血管疾病危险因素及其预防策略中可知55～70岁患者患心血管疾病相对于70～85岁患者明显要更高[10]。

3 睡眠影响心血管的因素

睡眠通过各种不同的方式影响着心血管的生理与病理。睡眠时间短与心血管疾病之间的联系机制尚不清楚，新的证据显示与以下机制有关。

3.1 内皮细胞功能失调

内皮细胞失调可能是睡眠时间与心血管风险的因果关系之间的指标，内皮功能通常是先于心血管疾病的临床表现，为心血管疾病与睡眠质量之间的关系提供了一种潜在的机制。睡眠障碍可能是内皮功能障碍的高度揭示指标，是心血管疾病风险的重要指标[11]。

3.2 炎性微环境

睡眠不足与缺失，引起自发细胞活化先天免疫和信号转导和转录活化因子家族蛋白，共同描绘了睡眠缺失的动态炎症调节和其他免疫反应的分子信号通路，共同促进炎性微环境导致心血管疾病等[12]。

3.3 睡眠中断对代谢的不利影响

流行病学研究已证实，睡眠时间缩短与2型糖尿病、肥胖和心血管疾病发病率增加之间存在关联。实验证明：减少睡眠时间或睡眠质量会降低胰岛素敏感性、降低葡糖耐受性。另外睡眠限制也会引起生理和行为上的变化，从而促进积极的能量平衡。表现为清醒度的增加而增加能量消耗，从而导致食物摄入的不均衡增加、体力活动的减少和体重的增加。而肥胖、糖尿病又是心血管疾病的高危因素[13]。

3.4 心血管系统具有明显的昼夜节律性

这和其他所有层次的生理节奏都是由中央生物钟即下丘脑的视交叉上核来协调。较短的睡眠时间可引起过度激活交感神经系统，葡萄糖耐受不良，皮质醇水平升高，血压升高，心率变异性降低，下丘脑轴紊乱，炎症标志物普遍增多等[1，14]。

4 睡眠与心血管疾病的关系

4.1 睡眠与高血压

在对东北地区18～79岁的成年人就睡眠时间与高血压关系的横断面研究中，发现中国东北地区18～44岁人群的睡眠时间短与高血压显著相关[15]。进一步调查中国老年人(≥60岁)睡眠时间与高血压患病率之间的性别和年龄的相关性，得出睡眠较少(<6 h/晚)的中年(45～60岁)男性患高血压的可能性更高，长睡眠(≥9 h/晚)与中年女性高血压之间存在显著相关性，但男性没有。性别差异在对老年人的血管功能方面不尽一致，可能是由于绝经后激素变化所致。

睡眠障碍与高血压患者之间的关系调查研究并不统一，可能与中年女性激素水平有关；此外，睡眠障碍与中年患者高血压相关，但老年人普遍高血压，睡眠障碍也居多，是否有潜在联系尚未发觉。

4.2 睡眠与冠心病

Liu等[16]选取20 432例没有心血管病20～65 岁荷兰人，进行15～20年随访，发生1 486例心血管病事件，其中1 148例是冠心病，睡眠质量差及睡眠时间短人群较睡眠正常人群患心血管疾病的风险高63%、患冠状动脉硬化性心脏病的风险高79%。同样地，Westerlund等[17]随访13.2年调查了睡眠时间和失眠症状与心血管事件的关系。发现睡眠时间长短(或长或短)与心肌梗死、冠心病和中风的过度风险独立相关。睡眠障碍症状与冠心病、心肌梗死和中风的发生呈正相关。睡眠时间短、夜间烦躁不安或睡眠不佳的人患冠心病的风险最高。睡眠时间较长的人，也有失眠或白天嗜睡的报告，他们患冠心病和中风的风险最大。

性别似乎是探究睡眠障碍与心肌梗死(myocardial infarction，MI)关系中的关键因素。在女性，睡眠时间与心血管疾病无显著关联。这可能与男性短期睡眠不足引起葡萄糖耐量受损，夜间皮质醇水平升高，交感神经系统激活，血液增多血压降低，瘦素水平降低，炎症增加有关；而女性激素水平复杂，睡眠时间短或长与女性血清甘油三酯水平高或高密度脂蛋白胆固醇水平低有关[18]。

睡眠时间与心肌梗死或全因死亡的发生率之间的关系尚不完全清楚，特别是在一般中国人群中。在西方人群中，睡眠时间和打鼾与心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)风险相关，而在中国研究睡眠时间、打鼾频率与急性心肌梗死风险之间的关系中。睡眠时间越短，中国人患急性心肌梗死的风险越高[19]。而Wang等[20]在对中国人群的睡眠时间和心肌梗死、全因死亡风险的关系中，表明短时间和长时间的睡眠可能是全因死亡的潜在预测因素/标志物，但对心梗不是。

4.3 睡眠与心力衰竭

睡眠障碍和心力衰竭的患病率随着年龄的增长而增加。除了阻塞性睡眠呼吸障碍被认为是许多心血管疾病发展和恶化的一个独立且可治疗的危险因素。许多心力衰竭患者有中枢性睡眠呼吸暂停。中枢性睡眠呼吸暂停引起觉醒和睡眠中断，改变血气、增加交感神经活动。中枢性睡眠呼吸暂停的病理生理后果可能对左心室产生不利影响，并恶化心力衰竭的预后[21]。

在Zuurbier等[22]研究评估心衰和心功能不全与睡眠质量变化的关系中。表明临床心力衰竭与睡眠质量之间没有相关性。临床心力衰竭预测纵向评估睡眠质量下降。心功能不全与睡眠质量无关。睡眠障碍影响的仅是心力衰竭患者的认知功能，越来越多的因素被证明睡眠障碍会导致心衰患者的认知功能障碍[10]。

4.4 睡眠与心律失常

如上所述，心血管系统具有明显的昼夜节律性。从心肌细胞水平到器官、系统，维持正常的昼夜节律结构似乎对心血管至关重要。各种类型的室上和室性心律失常表现特定的昼夜模式，房性心律失常，室颤、室早在白天的频率高于夜间。心肌缺血、急性心肌梗死和心脏猝死的发生率明显早上预期的要高。此外，高血压患者的昼夜节律变化规律与心血管疾病的发病率和死亡率有关，也是由昼夜周期引起的。所以改变觉醒时间等可以诱发心律失常，高血压等心血管疾病的发生。

5 展望

睡眠时间长短是心血管预后的指标[2]，睡眠与心血管疾病之间相互关联，睡眠障碍可能为心血管疾病的诱因，心血管疾病也会加重睡眠障碍，需大量的临床研究，二者的相互作用有待进一步阐明[10， 14]。相信伴随对睡眠障碍研究的深入，明确相关因素之间复杂的联系网络，会为临床治疗提供新的思路。

利益冲突：无