短刺的历史演绎运用*

邱曼丽，韩 嫣，孙开龙，袁 旭，周凌琴，李 璟

(1.上海市普陀区中医医院,上海 200062； 2.上海市虹口区凉城社区街道卫生服务中心，上海 200234；3.上海市普陀区中心医院，上海 200062; 4.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

针法是针刺过程中的一个重要环节，目的是为了更好地发挥针刺效应、增进疗效，追溯各种针刺方法的历史演绎运用，对后世因病制宜、继承发展针法和沿革针刺疾病谱起着重要作用。

1 《灵枢经》对短刺的最早记述

短刺，最早记载于秦汉时期成书的《灵枢经·官针》篇:“短刺者，刺骨痹稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨”。其历史源远流长。秦汉是中医发展的重要时期，《灵枢经》属于中医理论奠基之作《黄帝内经》的一部分，标志着针灸学理论体系的基本形成。句中“短”，明代医家张景岳《类经》注:“短者，入之渐也”；校勘中也有认为“短”字疑误，似应作“竖”，“竖”古作“豈”；现今的释义观点大多认为短是“接近”的意思[1]。关于“短刺”，各代医家确实有不同的注释，隋唐医家杨上善认为:“骨痛病者，刺之至骨，摇针摩骨，使病浅而即愈，故曰短刺也”，指短刺是针深刺到骨而后行针，使病气由深至浅而痊愈；明代张景岳解释“短者，入之渐也。故稍摇而深，致针骨所，以摩骨痹”，指短刺是渐渐将针刺入；而清代医家张志聪则以长度论短刺，“短刺者，用短针深入而至骨，所以便上下摩取骨痹也”，认为短刺是用长度较短的针刺骨痹，现今的释义观点大多从“短刺，是将针渐渐刺入”之意[1]。因原文后半句“短刺，致针骨所”，短刺目的是针尖要达到骨面，而骨部位于五体的最深一层，理当深刺，所以笔者认为“短刺”不应从长短角度论“短”意。句中“致针骨所”中的“致”在明代医家杨继洲的《针灸大成》卷一中引作“置”，现指到达的意思，“致针骨所”即深刺到达患处骨面。“以上下摩骨”，是一种行针手法，指针尖刺到骨面处后，行提插捻转摩擦骨缘。

综上，笔者认为短刺指将针缓慢刺入，稍稍摇动针体而深入至骨，在近骨之处将针提插捻转，以摩擦骨面，主治骨痹等深部疾患。“短刺”是《灵枢经》论述十二节刺中的第8种针刺手法，“凡刺有十二节，以应十二经……八曰短刺”，应运十二经病症而生，古时专治骨痹。

2 短刺主治骨痹等邪聚深处疾患

“短刺者，刺骨痹”，短刺法深入至骨，目的是主治骨痹。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至合而为痹……以冬遇此者为骨痹”，多种外邪的共同作用导致气血凝滞、经络闭阻不通，是痹症发病的条件，不同季节，侵入五脏相合的五体产生不同痹症，肾主骨，通于冬气，冬季感受痹邪，易患骨痹。《灵枢经·官能》论:“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内抟于骨，则为骨痹”，句中“抟”，是把东西捏聚成团，引结聚、集中之意，虚邪贼风中伤人体，会出现寒栗怕冷、腠理开泄的现象，邪气逐渐深入而抟聚在骨，成为骨痹。“痹在于骨则重”，《素问·长刺节论》云:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，骨痹表现为冷痛酸重、活动功能障碍。

综上，笔者认为《灵枢经》中短刺法所论述治疗的骨痹，主要指外邪深入至骨、重着疼痛的病证，多发生于寒冷冬季，因寒使气血凝滞，不通则痛，痹阻经络，即与《黄帝内经》描述“在筋守筋，在骨守骨”异曲同工。邪气停留于骨是外邪侵入人体比较深部的位置，所以短刺法也可治引邪聚深处的疾患。后世兴起于台湾与海外的董氏奇穴大多位于沿骨边，治疗骨关节病、骨质增生等骨病时，注重下针近骨，采用“贴骨而刺”的针法，针感极强， 针刺刺激骨膜传导，颇有短刺法的沿革[2-3]。

3 短刺属深刺手法

短刺法针刺部位深入至骨，属深刺疗法。《灵枢经·官针》篇把穴位刺激的深度按皮内、皮下和分肉间分为浅、中、深三层，最早提出“三刺法”，“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出”“深刺以致阴气之邪，以下谷气”，笔者认为深刺有祛除外邪保留正气的作用，正好适宜邪聚深处的骨痹。明代医家徐凤在《针灸大全》中则直接把穴位分为天、人、地三才分层，创立烧山火、透天凉的复式手法，有补泻之意。《灵枢经》中一般根据病位所在的层次、气血的浮沉和疾病的虚实三类原则定针刺深浅[4]，如《灵枢经·邪气脏腑病形》篇:“是故刺急者，深内而久留之”，对急脉及相应的病变深刺，使寒去阳生；《灵枢经·根结》篇:“气涩则针大而入深…刺布衣者，深刺留之”，气涩应用大针且深刺，针刺形体壮实的劳动人民，要深刺留针；《灵枢经·终始》篇:“补须一方实，深取之……脉实者，深刺之，以泄其气”，脉象正当坚实有力时针刺宜深，脉实属邪气壅实当深刺，以外泄其邪；《灵枢经·终始》篇:“刺此病者各以其时为齐。故刺肥人者，以秋冬之齐……病痛阴者也，痛而以手按之不得者阴也，深刺之”，针刺的深浅应据季节的变化有所不同，体肥肉厚的胖人患病，应采取平时秋冬所用的深刺法，疼痛患者，多因寒邪凝滞，属阴证，疼痛部位较深，用手按压不到痛处的也是阴证，施治时宜深刺。

综合来看，认为应当深刺的情况有寒急、气滞、形体壮实者、体肥肉厚者、邪气壅实、冬季时令和寒凝阴证。短刺属于深刺疗法，从针刺深度也可窥见短刺适宜治疗邪聚深处的疾患，并且从深刺角度可以拓展短刺的疾病谱。现代由于腧穴解剖学的介入，认为在四肢、臀、腹以及肌肉丰处的腧穴宜深刺，且每个腧穴的针刺深度已有详述，所以在考虑针刺疗效的同时，也应注意掌握好安全的针刺深度，但仍根据患者的体质、年龄、病情和部位等针刺深浅有所不一[5]。

“短刺者，刺骨痹稍摇而深之”“短者，入之渐也”，短刺法，缓慢进针。关于缓慢进针《灵枢经》中有几处描述“先得其道，稀而疏之，稍深以留，故能徐入之”，意指若正气不足，用针宜少而进针要慢；“补必用方……右推其肤，微旋而徐推之”，运用补法时，手法必须端静从容和缓，右手推循皮肤，轻轻捻转，徐徐将针刺入。在《黄帝内经》中关于徐缓进针多与补法相联系。继《黄帝内经》之后，金代医家何若愚《流注指微赋》首次论述进针技巧“针入贵速，既入徐进”，进针透皮时，应迅速将针尖刺入皮下，然后缓慢地将针推进到所需的深度。元代医家窦默《标幽赋》讲:“右手轻而徐入，不痛之因”。清代医家江上外史《针灸内篇》曰:“凡针灸入穴，宜渐次从容而进，功病者知酸、知麻、知痛或似麻、似痛之不可忍者即止”。

笔者认为短刺法缓慢进针，既能配合稍摇针身的行针手法，体会针下感应，密意守气，又能准确掌握针刺深度，减轻进针疼痛。

4 短刺包涵气至病所和针至病所之意

短刺法，“稍摇而深之”。手持针柄，将针身轻轻摇动的方法称为摇法，是行针时的辅助手法，以促使得气、加强针刺感应为目的。明代医家汪机《针灸问对》有 “摇以行气”的记载，而《灵枢经·官能》云:“摇大其穴”，摇大针孔，是便于泄邪气。笔者认为短刺法进针过程中包含缓慢进针的摇法，“稍摇而深之”更多注重于行针手法，加强得气感应。

短刺法，“致针骨所，以上下摩骨”，在近骨面之处将针提插捻转，以摩擦其骨缘，提插捻转是行针的基本手法，是针刺入穴位后为使患者产生针刺感应，上下提插和左右捻转针体，加大刺激量，进一步调整针感，或使针感向某一方向扩散、传导而用的操作方法。笔者认为，“致针骨所”是针到病所，“上下摩骨”是气至病所。短刺法既包涵针至病所之用，又有气至病所之意。

骨痹病位深入于骨，前述短刺法属深刺针法，刺入时针尖直达骨面病所，显然是针至病所。针至病所是建立在定位的基础上，颇有腧穴所在、主治所在之意，临床表现为病灶局部的针刺。

气至病所是建立在经络感传的基础上，针刺调气。在短刺过程中，将针渐进刺入配合摇法，在骨缘附近施以提插捻转摩骨，行针以催气、得气和守气，使针刺部位获得经气感应，气至病所。明代医家杨继洲《针灸大成》曰:“内捻者令气行至病所，外捻者令邪气至针下而出也”。且得气与否关系到针刺的治疗效果。气至病所是针刺手法的精髓，《灵枢经·九针十二原》曰:“刺之要，气至而有效”，充分说明得气的重要意义；明代医家徐凤《金针赋》亦云:“气速效速，气迟效迟”，得气对于针刺治疗疾病意义深远；明代医家杨继洲《针灸大成》曰:“用针之法，以候气为先”，当针下不得气，可采用间歇运针、提插捻转以待气至；明代医家陈会《神应经》云:“用右手大指及食指持针，细细摇动、进退、搓捻，其针如手颤之状，是谓催气”，是通过各种手法催促经气速至的方法；《素问·宝命全形论》曰:“经气已至，慎守勿失”，针已得气，可用手法注意守气。经络是人体气血运行的通道，将人体的组织器官、四肢百骸联络成一个有机整体，通过经气的活动，调节人体各部的机能。短刺法通过恰当的行针手法，使经气通过经络到达疾患之处，以增强疾病的治疗效果和预后。气至病所，也有经脉所过、主治所及之意，临床有报道用短刺法远端取穴手三里治疗腿部疼痛疗效显著[6]。短刺特殊的行针手法，使针至病所和气至病所都成为可能，加强了患处的得气感应，增进疗效，也是骨痹等邪聚深处的疾病用短刺法的适宜之处。

5 短刺法的现代应用和发展

5.1 短刺相关现代机制研究

现代医学研究显示，短刺法能调整毛细血管通透性，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解肌痉挛，抑制疼痛信号传导[7]。据近期大量短刺治疗膝关节骨性关节炎的基础实验研究报道，短刺联合电针较常规针刺联合电针对膝关节骨关节炎模型兔基质金属蛋白酶(MMP13)、非羧基化基质GLA蛋白(ucMGP)表达下降(P<0.01或P<0.05)，但γ-谷氨酰基羧化酶(GGCX)表达明显上升(P<0.01)；MMP13、盘状结构域受体(DDR2)活性及mRNA表达显著下降(均P<0.01)，II型胶原蛋白及活性表达明显升高(P<0.01)；II型前胶原羧基端前肽(PIICP)水平升高(P<0.05)，II型胶原羧基端端肽(CTX-II)水平降低(P<0.05)；关节软骨细胞Y染色体性别决定区域(Sox9)蛋白和mRNA表达上升、血管内皮细胞生长因子(VEFG)蛋白和mRNA表达下降、X型胶原(ColX)蛋白表达明显下降(P<0.01)。综上所述，短刺法比常规针刺法，能更好促进膝关节软骨细胞和软骨细胞外基质的修复；改善膝关节骨性关节炎关节软骨的病理状态，减少软骨细胞凋亡；抑制软骨细胞肥大细胞分化，维持细胞正常表型，减轻炎症反应，使软骨组织得到修复。其所用机制可能与上调GGCX表达、促进MGP羧基化和抑制细胞外基质的降解有关；还与阻断II型胶原/DDR2/MMP13通路的恶性循环、抑制软骨细胞外基质的持续降解有关；或与调节PIICP、CTX-II表达促进II型胶原的合成、提高软骨细胞Sox9含量、降低VEGF和ColX表达、抑制肥大细胞分化有关[8-11]。从机制方面说明，较普通针刺短刺治疗骨痹病具有一定优势，能取得较好效果。

5.2 短刺相关现代临床应用

目前临床报道，短刺法为主治疗神经根型颈椎病、膝关节骨性关节炎、原发性骨质疏松、骨质疏松性椎体压缩性骨折、腰三横突综合症、腰椎间盘突出症、跟痛症、颈源性头痛、枕大神经痛、肱骨外上髁炎及乳腺增生等都具有较好疗效[7,12-22]。陆顺庠等治疗35例神经根型颈椎病患者时，用短刺法对比常规针刺方法，穴位均取患侧C5～7夹脊穴、风池、肩井、肩髃、曲池、外关、合谷及后溪，短刺组对C5～7夹脊穴采用短刺法，对照组所有穴位常规针刺，治疗4周后视觉模拟评分(VAS)和颈部残障指数量表评分(NDI)短刺组明显优于对照组，短刺组能显著改善神经根型颈椎病患者的临床症状，疗效优于常规针刺方法[7]；熊继发等用短刺针法加电针治疗膝关节骨性关节炎36例，疗效标准依据《中药新药临床研究指导原则》，显效率为91.7%，而对照组采用布洛芬缓释胶囊，显效率为61.1%[23]；廖雪等在治疗72例骨质疏松椎体压缩性骨折患者时，用短刺法对比常规针刺方法，穴位均取病变相应督脉腧穴和夹脊穴、悬钟、阳陵泉等，短刺组缓慢进针，配合摇法深入，行提插捻转手法，于针尖近骨处上下摩骨，对照组则常规针刺，快速进针，得气后行平补平泻手法，治疗8周后短刺组VAS和功能障碍指数问卷表(ODI)评分明显低于对照组，短刺组在改善骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的疼痛及功能障碍程度方面，疗效优于常规针刺方法[13]；史中亚等用短刺法对比常规针刺法治疗50例腰椎间盘突出症患者，两组取穴相同，均取L3～5夹脊、秩边及环跳等，短刺组缓慢进针，深刺直达骨面，摩擦骨面，对照组针刺深度不要求至骨面，治疗2周后短刺组VAS、ODI和日本骨科协会腰痛疗效问卷(JOA)评分优于对照组，短刺法治疗腰突症比常规针刺法疗效更好[17]；短刺颈部阳性反应点治疗颈源性头痛疗效优于常规针刺[24]。综上，短刺法治疗骨痹的穴位选择多为夹脊穴、四肢部等近患部骨处穴位，但文献报道也有选择上肢穴位短刺治疗腰部和下肢疼痛，如短刺法针刺单侧手三里穴治疗腰腿痛[25]，颇有《灵枢经·终始》“病在下者高取之”的思想。临床报道中还有用短刺治疗乳腺疾病，如刘俊宏用短刺法治疗乳腺增生的临床分析时，取乳根、膻中、屋翳、章门及夹脊穴，对比常规针刺法，治疗结束后短刺组患者症状体征评分更优[19]。临床实践中，短刺也可结合其他针法、协同运用加强疗效，如透灸法配合短刺关刺法治疗不宁腿综合征[26]，巨刺短刺治疗早中期膝关节骨性关节炎[27]。短刺还可配合特殊针具(粗针或长针)特色治疗，如粗针结合短刺治疗上后锯肌损伤和膝内侧副韧带陈旧性损伤等[28-29]；长针短刺技术治疗腰椎间盘突出症疼痛伴麻木症状[16],和目前的小针刀技术类似。当今短刺针法在针灸临床上的使用逐渐丰富，不仅疾病谱不局限于骨痹等伤科疾病，而且短刺还可配合其他针法针具联合使用突显疗效，同时也促进了针具的精进。

5.3 短刺促进针法针具精进

后世针法在针刺术式及针具上不断精进，提高了穴位层面的刺激优势，如短刺法发展为锋钩针疗法，小针刀疗法综合了短刺和关刺法，治疗关节附近的局灶性结聚[30]。锋钩针是通过点刺钩割腧穴的深刺法治疗深内至骨等痼疾；小针刀是不仅可以刺激穴位，又有切割分离粘连炎症渗出软组织的作用，亦是针至病所的体现。现代医学神经学说研究发现，针刺越靠近损伤部位的神经，越有利于激发损伤神经的动作电位，促使神经轴突的再生与修复[31]。

6 小结

短刺法，作为一种古老的针刺方法，其优点是最早载于秦汉时期的《黄帝内经》，有着悠久历史，经过历史沉淀，被当代医家所继承发展，在《黄帝内经》中关于短刺的论述虽短，但涵盖针刺范围、行针手法，也阐明了主治疾病，简明扼要，既包含针至病所之用，又包含气至病所之意，针法容易得气，增进临床疗效。目前针灸科常见疾病仍以痹病为主，有时按照常规针刺未必取得理想效果，尤其对于邪气深入的疾病，在此背景下，古老的短刺法有其实用价值，优势突显，并且在当代逐渐用科学的基础实验研究从细胞层面探讨其作用机制，所以经过千年文明的传承，该法不仅为历代医家青睐，也可为后人探究原理、扩展治疗疾病谱。

不过短刺法也有其不足之处，在古籍中短刺法作为十二种刺法中的一种，一句短文的记载虽重点突出，但并未描述用何适宜针具，也未记述治则、取穴、操作规范和安全注意事项，这些都是值得后人思考的。

展望短刺法发展的未来，在既有的内涵基础上，可以从短刺的作用机理、针具选用、治则治法、穴位选择及操作规范等以安全和临床疗效为标杆探索比较、继承发展。后世由于时代进步针具精进，出现了新的针具如埋线、针刀和锋钩针等,也发现了一些奇穴，可以拓展短刺法的术式操作或新针具的设计制作，有待更多的基础和临床研究。

目前临床上可进一步制定关于短刺法的规范化标准，在运用时更清晰明确和安全，用基础实验探讨短刺的作用机制，有利于短刺法的继承发展。另外，短刺法包含的针至病所和气至病所的原理也可进一步探讨，这也关系到针刺效应。临床报道发现短刺法远端取穴手三里治疗腿部疼痛疗效显著，短刺法治疗乳腺增生等乳腺科疾病疗效显著，所以对短刺法疾病谱的研究可不限于骨痹等伤科疾病，对短刺的操作也可不限于针刺患处。探讨短刺法的历史演绎运用对其内涵继承发展和指导临床都有裨益，目的是为更好地发挥针刺效应。