近10年针刺手法量学研究进展*

李孟汉，鲁 海，杜元灏，郑 娜，孟智宏△

(1.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381； 2.天津中医药大学,天津 301617； 3.天津环湖医院,天津 300350)

针刺是通过刺激经络腧穴而达到治疗疾病的目的[1]，针刺刺激是针刺取得疗效的前提，而针刺手法量学主要研究针刺刺激量，即根据病情确定相应的手法及足够的刺激量，以获取对疾病治疗和转归的最佳疗效[2]。针刺刺激量[3]与疗效关系密切，其研究越来越受到重视。石学敏院士首先提出针刺手法量学的概念[4]，他提出的科学、明确的量学标准及量效关系，通过将针刺力的大小、施术时间等进行量化，改变了历代针刺忽视计量的状态[5]，从而使针刺疗法更具规范性、可重复性和可操作性[6],便利了针灸科学研究和在临床探索出最优的针刺量[7]。为此，笔者试对近10年来针刺手法量学相关文献加以归纳，以期为进一步深入开展针刺量学与实验研究提供思路。

1 文献检索概况

1.1 文献检索方法

1.1.1 文献来源 中文数据库为中国期刊全文(CNKI)、万方 (WANFANG)和维普数据库(VIP)；外文数据库为 PubMed。

1.1.2 检索策略 采用主题词检索，以“针刺”“针灸”“手针”“量学”“量效关系”等为检索词，用布尔逻辑运算符连接，对中文数据库进行检索。如主题词(针刺or针灸or手针)and主题词(量学or量效关系)；以“acupuncture”“manipulation quantity”“quantity-effect relationship of acupuncture”等为检索词检索英文数据库，对各数据库自2010年1月1日—2019年10月31日发表的针刺量学的相关文献进行检索。并从针刺量学的内涵、针刺量学临床研究中的应用、针刺量学在实验研究中的应用、总结与展望4个方面进行阐述分析，以深入揭示针刺量学研究规律，为今后研究提供帮助。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 纳入标准 ①针刺量学的理论探讨文献；②针刺量学的临床研究文献；③针刺量学的实验研究文献。

1.2.2 排除标准 ①排除单用电针、温针灸等非手法针刺操作；②重复发表的文献；③个案、验案报道类；④只收录题录信息的文献。

1.3 检索结果

初步检索共获得中文文献104篇，英文文献6篇。最后由研究者阅读文献标题、摘要和全文，依照纳入和排除标准对文献进行筛选，最终共获得40篇文献，其中中文文献36篇，英文文献4篇。现将其具体研究进展总结如下。

2 针刺手法量学定义及内涵

针刺手法量学包括手法操作的频率、幅度和时间，石学敏院士首先提出针刺手法量学的概念，针刺手法量学就是研究和确定针刺最佳治疗剂量的学问，针刺作用力方向、大小、施术时间及两次针刺间隔时间为针刺手法量学的四大要素[8]。

针刺手法量学研究集中在国内，国外研究较少。

在中风病研究上，石学敏院士明确提出“醒脑开窍”针刺法，有着特定的针刺手法量学标准，其主要穴位包括人中、内关、三阴交等穴位，手法量学有特定要求，如人中向鼻中隔水沟向鼻中隔方向斜刺5 mm，雀啄手法至眼球湿润或流泪为度等[9]。

在高血压病研究上，石学敏院士提出“活血散风、疏肝健脾”针刺法，有具体施术及手法量学要求，如人迎穴：患者去枕平卧位，头稍仰，充分暴露颈部，以手扪及颈动脉搏动处，避开动脉，垂直进针，缓缓刺入1.0～1.2寸，可见针体随动脉搏动而摆动，行以小幅度(<90)、高频率(120～160 r/min)捻转补法，施术1 min，留30 min；其他合谷、太冲、曲池、足三里穴位同样有严格的针刺深度和角度的规定[10]。

石学敏院士定义了针刺补泻手法量学，即作用力的方向：向心者为补，离心者为泻；作用力的大小：小幅度、高频率，其限度为1/2转，频率为120 r/min以上为补，大幅度、低频率，其限度为一转以上，频率在50～60 r/min为泻；持续时间的最佳参数为单穴操作1～3 min。提插手法以患肢抽到3次为度。使针刺补泻更具有规范性、可重复性和可操作性[3]。

3 针刺手法量学临床研究

在针刺手法量学临床研究方面，学者通过自身前后对照、不同针刺刺激强度、留针时间、针刺频率以及针刺前后功能核磁变化研究不同手法量学的临床疗效间差异，基本表明刺激强度越强、留针时间越长针刺效果越好。

3.1 自身对照

利小华等[11]应用石院士“活血散风、调和肝脾”针刺降压法观察治疗原发性高血压病的疗效，将原发性高血压病患者于早上特定时段进行针刺治疗。结果治疗后及随访的24 h动态血压监测的平均血压、夜间血压节律变化等参数均优于治疗前(P<0.05)。表明“活血散风、调和肝脾”针刺疗法能平稳调控血压。冯雅娟等[5]研究石学敏院士的手法量学方法对中风后患者异常增高的肌张力及运动功能的影响，治疗组采用石学敏手法量学结合拮抗肌电针法，对照组采用常规针刺手法配合电针法。结果表明石学敏手法量学结合拮抗肌电针法能显著改善脑卒中后的高肌张力状态。

3.2 刺激强度

在研究不同刺激强度方面的研究较多，总体表明强刺激疗效优于轻刺激。田鸿芳[12]采用单盲RCT试验设计，探讨不同针刺刺激量对治疗肝郁化火型原发性失眠的影响，将66例患者随机分为强、弱刺激组。强刺激组以透刺、深刺、行捻转泻法(角度360°，频率120～160 r/min，单穴行针10 s，1次/10 min)；弱刺激组以浅刺，不行手法为主，均留针时间30 min。PSQI等量表结果显示，强刺激组治疗第1、2、3、4周末及随访第8、12周末疗效均优于弱刺激组,表明针刺强刺激较弱刺激对肝郁化火型原发性失眠效果更佳。李学军等[13]将功能性消化不良患者随机分为弱刺激组、中刺激组和强刺激组，将提插幅度分为0.5、1.0、1.5寸3个水平，捻转幅度分为45°、180°和360°，频率为60 r/min、90 r/min和160 r/min，分别在足三里、中脘、内关3穴进行不同针刺强度、为期4周的治疗，结果表明中等刺激强度治疗能显著改善不同证型功能性消化不良临床症状，并能提高血清胃动素的水平，促进胃排空。任建雷等[14]比较不同刺激量针刺对中枢性面瘫的影响，将脑卒中后中枢性面瘫患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用强刺激治疗(入针后、入针后15 min及出针时行捻转手法10 s)，对照组采用常规轻刺激，不行手法治疗，均留针30 min。结果两组治疗后House-Brackmann量表(H-B)功能值等评分的变化与同组治疗前比较均有差异，且强刺激组疗效优于对照组,表明强刺激针刺治疗中枢性面瘫疗效更佳。Lin等[15]观察针灸刺激量对大脑网状激活系统的影响，将58名健康志愿者被随机分为4组，分别接受单针针刺或经皮电神经刺激(TENS)作为对照组，或通过三针针刺进行增强针刺或加强手法操作刺激，通过使用视觉模拟量表评估与治疗相关的感觉。研究表明通过功能性磁共振成像(fMRI)观察，增加针刺操作刺激强度可加强针灸的中枢效应。

3.3 针刺时间

在研究留针和行针时间方面，研究表明长时间留针和行针临床疗效更佳。何伟等[16]观察比较不同针刺时间治疗颈性眩晕的疗效差异，将颈性眩晕患者随机分为30 min组、45 min组和60 min组，3组取穴均以风池、百会、太阳和印堂为主穴，结果针刺留针60 min组能取得比较理想的疗效，提示长时间留针效果优于短时间留针。林娜等[17]观察不同行针时间对脑梗死恢复期患者肢体活动度的影响，将212例脑梗死恢复期患者随机分为长时间行针组和短时间行针组，长时间行针组得气后行针30 s，短时间行针组得气后不行针，两组取穴相同，结果连续治疗4周后长时间行针组脑卒中残损评价量表(SIAS)、Bathel指数(BI)评定优于短时间行针组。提示长时间行针在脑梗死恢复期患者神经功能和日常生活活动能力改善方面更优。

3.4 针刺频率

在针刺频率上，有1项阴性研究。曾遥[18]研究不同针刺频次治疗单纯性肥胖患者的临床疗效，将单纯性肥胖及超重志愿者93例，采用区组随机化将其分为4组，分别施以每周1、2、3和4次的不同针刺频次针灸治疗。治疗4周后，各主要指标组间疗效差异无统计学意义，需进行后续研究。

3.5 其他参数

此外，一些学者还通过研究经脉循行等内容探讨最佳针刺参数。田光等[19-20]将脑梗死所致中枢性面瘫患者依据针刺行针时间和针刺方向构成的不同刺激量随机分为4个合谷量学组和对照组，合谷组治疗方案为不同刺激量针刺合谷穴，研究提示合谷穴对缺血性脑卒中后中枢性面瘫患者有确切临床疗效，且存在最优量学参数。

4 针刺手法量学的实验研究

针刺手法量学实验研究多集中在针刺对大脑中动脉阻塞模型(MCAO)Wistar大鼠脑梗死率和神经功能缺损的研究上，主要由天津中医药大学第一附属医院团队完成，结果总体提示针刺提插及捻转手法的频率和时间存在最优搭配方案。

在提插手法上，李凌鑫等[21]参照Zea-Longa线拴法复制Wistar大鼠MCAO模型，按正交设计分9组并分别施以频率60 r/min、180 r/min和120 r/min，时间180 s、60 s和5 s不同组合的雀啄提插法针刺干预，结果针刺频率与时间的最优搭配是180 r/min、5 s；针刺频率和时间存在最优搭配方案。

Zhang YN等[22]研究应用电针仪模拟提插手法针刺MCAO大鼠内关穴对脑血流及脑梗死面积百分比的影响，提插频率及时间分别为提插频率为1 Hz、持续时间为180 s；2 Hz、持续时间为5 s；3 Hz、持续时间为60 s。结果对脑血流、神经功能的恢复及脑梗死面积百分比方面模拟提插组均优于模型组，且提插频率为3 Hz、持续时间为60 s效果最佳。Zhang C等[23]研究也得到类似结论。

在捻转手法上，韩科等[24]应用上述模型大鼠按正交设计分9组，并分别施以频率1 r/s、2 r/s和3 r/s，时间5 s、60 s和180 s不同组合下的针刺干预内关穴，结果表明针刺内关穴的最优搭配方案为频率3 r/s、针刺时间60 s。

在留针时间上，杨沙等[25]采取大脑中动脉缺血模型(MCAO)，随机分为正常组、假手术组、模型组、非针刺组以及内关短时间组(5 s)、中时间组(60 s)和长时间组(180 s)共7组。观察大鼠动物神经功能情况、缺血局部微循环血流量，结果表明内关组在效应指标的改善上优于模型组、非针刺组，且以中长时间较优。

5 小结

针刺手法的实施是针灸治疗的关键步骤。历代医家已经对针刺手法进行了朴素的定量分析，其中大多数基于主观经验，缺乏成熟和统一的客观定量标准。 “针刺手法量学”理论的出现弥补了这一不足。众多研究发现不同针刺手法量学在效应指标上确实存在差异，通过以上研究结合其他文献，针刺疗效上，在一定范围内高强度刺激优于低强度刺激[26-29]，高频率刺激的效果优于低频率刺激，长时间刺激优于短时间刺激，即强量学参数效应优于弱量学参数。正如《灵枢·九针十二原》论述:“刺之而气不至，无问其数”，针刺未得气未达到一定刺激量，仍需继续行针以催气或留针以候气。针刺手法是针刺治疗疾病的重要因素，没有“量”就没有“效”[30]，足够量的针刺刺激是临床取效的关键[31]，但针刺量效作用规律仍不明确[32]。针刺手法量学的研究是针刺规范化、现代化的必由之路，设计出更加科学严谨的研究方案，确定影响针刺疗效的量学参数最佳值。

当前研究普遍缺乏对刺激量的定义的标准，比如多大的刺激量属于强刺激，而多大的刺激量属于轻刺激，在各项研究之间难以进行横向比较和分析，在今后应当进一步规范针刺的刺激参数。而且由于刺激参数的确定及其操作往往具有明显的主观性和客观性，从而影响了实验的可信度和准确性，使研究结论更加混乱，未能形成统一的见解。 因此今后无论是在动物实验还是临床试验中，都应严格控制定性和定量标准。

当前针刺手法量学的临床研究大多是针对某一具体病症、穴位的量效关系，实验研究甚至是针对某一单一穴位的研究，因此笔者认为针刺手法的量效作用关系尚不具备普遍性。在今后的研究中，应该对一些具体病证的治疗开展针刺手法量学作用规律的深入研究，这样有利于揭示基于某一病证的针刺手法量学规律，从而提高针刺疗效使针刺疗法更具规范性、可重复性、可操作性。

高质量研究的文章不足，尤其是随机对照试验数量少[33]，这与针灸的临床研究难度较高、在盲法的实施上存在困难相关。因为针灸操作的特殊性，尤其在针刺手法量学研究方面，很难做到对操作者实施盲法，但仍然可在盲法实施上有待于进一步改善，比如对于实施者，针刺手法量学操作的频率、幅度、角度和手法等尽量最大限度做到统一,以便提高操作的重复性。今后可以提高临床研究者对临床试验方法学掌握，产生更多设计严谨、方法科学的高质量随机对照试验。

此外，针刺是一种刺激手段，属于创伤性或伤害性刺激[34]，刺激强度越大造成的损伤也越大。笔者前期研究表明，在有神经干及其分支的穴位上，行针手法过重、时间过长或反复提插探寻可能会造成周围神经的损伤，而捻转手法造成神经组织的损伤大于提插手法[35]，针刺手法量学需要有安全性边界，因此应当寻求既能保证刺激强度，又能尽量减少神经损伤的针刺手法量学参数，指导针灸临床，在产生针感、保证疗效的前提下减少针刺不良反应、提高针刺安全性，这也是今后研究方向。

正如石学敏院士所指出，针刺手法量学是一项浩瀚而艰难的工程，需要众多学者，甚至几代学者共同努力才能完成，针刺手法量学标准化是针灸治疗学走向剂量化、规范化、标准化及科学化的必经之路[36]，必将促进针灸的发展。